서울행정법원 2025. 9. 11. 선고 2024구합70999 판결 [과징금부과처분 등 취소]

피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)이 원고에게 한 2024. 3. 27.자 과징금 84,771,270원 부과처분, 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)이 원고에게 한 2024. 6. 5.자 요양급여비용 27,904,010원 환수처분, 피고 의정부시장(이하 ‘피고 시장’이라 한다)이 원고에게 한 2024. 4. 1.자 부당이득금 3,837,500원 징수처분과 이를 원인으로 한 전산상계 방식의 징수처분, 2025. 4. 3.자 부당이득금 3,837,500원 징수처분을 모두 취소한다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 의정부시에서 ‘B’를 개설·운영하는 의사이다.

나. 피고 장관은 2021. 8. 11.경 현지조사(조사대상기간: 2019. 11. 1. ~ 2021. 6. 30.)를 거친 후 아래 사유로 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제99조 제1항, 제98조 제1항 제1호에 근거하여 2024. 3. 27. 원고에게 과징금 84,771,270원 부과처분을 하였고(이하 ‘이 사건 과징금처분’이라 한다), 피고 공단도 같은 사유(다만 제4처분사유는 제외)로 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 2024. 6. 5. 원고에게 요양급여비용 27,904,010원 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 한다).

○ 진찰료 산정기준 위반청구(797,630원)

- 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 외래환자 진찰료-재진진찰료(가-1나) 주7에 따라 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 하나, 환자가족이 내원하여 상담한 후 약제를 수령하였는데도 진찰료 100%를 청구(이하 ‘제1처분사유’라 한다) - 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 만성질환관리료(가-14) 주1에 따라 만성질환관리료는 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정하고, 주4에 따라 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관해야함. 그러나 원고는 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 않거나 환자보호자가 내원하여 환자에게 교육·상담 등을 실시하지 않았는데도 만성질환관리료를 요양급여비용으로 청구(이하 ‘제2처분사유’라 한다)

○ 요양급여비용 부당청구 및 약제비 부당청구(728,780원)

- 의료법 시행령 제10조의2 및 시행규칙 제11조의2에 따라 대리수령자가 처방전을 수령하는 때에는 의사에게 처방전 대리수령 신청서를 제출하고, 의사는 제출받은 처방전 대리수령 신청서를 제출받은 날로부터 1년간 보관해야 함. 그러나 원고는 처방전 대리수령 신청서를 제출받지 않았는데도 원외처방전을 발급하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(373,700원, 이하 ‘제3처분사유’라 한다) - 원외처방전에 따른 약제비를 요양급여비용으로 처방하여 약국약제비를 청구하게 함(353,080원, 이하 ‘제4처분사유’라 한다)

○ 약제 증량청구(2,155,512원)

- 대한리도카인염산염수화물1%주(0.2133g/20mL) 등을 실제 사용한 것보다 증량하여 요양급여비용 청구(이하 ‘제5처분사유’라 한다)

○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구(3,103,200원)

- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(약칭: 건강보험요양급여규칙) 제9조 제1항 [별표2]에 따라 비급여 대상인 증명서 발급을 목적으로 하는 진료 후 그 비용을 환자에게 비급여로 징수하였는데도 진찰료를 요양급여비용으로 청구(이하 ‘제6처분사유’라 한다)

○ 본인부담금 과다징수(21,602,750원)

- 국민건강보험법 제41조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 제공하는 경우에는 같은 법 제44조, 시행령 제19조 제1항에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수해야 하는데도, 아래와 같이 검사료를 기준금액 이상 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수(이하 ‘제7처분사유’라 한다)

○ 산출내역 (단위 : 원, %, 일)

다. 피고 시장은 의료급여비용과 관련한 제1~7처분사유 및 아래 사유로 2024. 4. 1. 원고에게 부당이득금 3,837,500원 징수처분의 사전통지를 하였는데(이하 ‘이 사건 사전통지’라 한다), 그 후 정식으로 부당이득 징수처분을 하지 않은 채 2024. 6.부터 2024. 7.까지 원고에게 지급하여야 할 의료급여비용 중에서 3,805,120원을 전산상 상계처리하는 방식으로 부당이득금 징수행위를 하였다(이하 ‘이 사건 전산상계’라 한다). 피고 시장은 이 사건 소송계속 중 뒤늦게 2025. 4. 3. 원고에게 의료급여법 제23조 제1항에 따라 부당이득금 3,837,500원 징수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라 하고, 이 사건 과징금처분·환수처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).

○ 선택의료급여기관 이용절차 위반청구 및 약제비 부당청구(1,646,650원) - 의료급여법 시행규칙 제8조의3 [별표1]에 따라 선택의료급여기관 적용 수급권자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 진료를 받는 경우 선택의료급여기관이 발부한 의료급여의뢰서를 제출해야 하고, 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 제4조 [별지1]에 따라 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담하도록 해야 하는데도 진찰료 등을 의료급여비용으로 청구(1,545,850원)(이하 ‘제8처분사유’라 한다) - 원외처방전에 따른 약제비 전액을비실명화로 생략 수급권자가 부담하도록 처방해야 하는데도, 의료급여비용으로 처방하여 약국약제비를 청구하게 함(100,800원, 이하 ‘제9처분사유’라 한다)

라. 이 사건 각 처분별 처분사유를 정리하면 아래와 같다.

[인정근거] 갑 제1~3, 18호증, 을다 제2, 3호증, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 사전통지·전산상계 취소청구의 적법 여부

가. 원고 주장의 요지

2024. 4. 1.자 이 사건 사전통지 이후 본처분이 이루어지지 않았는데도 피고 시장은 그 집행을 위해 이 사건 전산상계를 하였으므로, 이 사건 사전통지는 행정처분으로서의 성격을 가진다. 설령 그렇지 않더라도 이 사건 전산상계는 행정청이 우월적 지위에서 일방적으로 의료급여비용의 지급을 거부하는 권력적 사실행위에 해당하여 행정처분으로 볼 수 있다.

나. 판단

1) 피고 시장은 부당이득금 징수처분이 이루어지지 않았는데도 2024. 6.부터 2024. 7.까지 원고에게 지급하여야 할 의료급여비용 중에서 전산상 상계처리하는 방식으로 부당이득금 3,805,120원 징수행위를 하였다. 의료급여법 제23조에 따른 부당이득 징수처분은 의료급여비용 지급결정을 직권으로 취소함과 동시에 그에 따라 법률상 원인이 소멸하여 부당이득 반환의무가 성립한 금액의 반환을 명령하는 행정처분으로서, 피고 시장이 부당이득 징수처분을 하여야 비로소 구체적인 부당이득 반환청구권이 성립한다(대법원 2020. 9. 3. 선고 2015다23070 판결 등 참조). 피고 시장이 부당이득 징수처분을 하지 않은 채 단지 그 징수처분의 사전통지만 한 상태에서 그 징수처분의 집행행위에 해당하는 이 사건 전산상계를 하는 것은, 실체법적으로도 집행행위의 법적 근거가 없으며 아직 성립하지 않은 부당이득 반환청구권을 행사하는 것이어서 위법할 뿐만 아니라, 징수처분을 하여야 처분상대방이 행정쟁송을 제기하면서 집행정지를 신청하는 등의 방법으로 권리구제를 받을 수 있는데 징수처분을 하지도 않은 채 곧바로 집행행위를 실행하는 것은 처분상대방의 불복의 기회를 박탈하는 것이어서 절차법적으로도 허용될 수 없는 위법한 권력적 사실행위임이 분명하다.

다만, 사후적으로 이 사건 징수처분이 이루어졌고, 이 사건 징수처분의 전부 또는 일부를 취소하는 판결이 확정되면 피고 시장은 취소판결의 기속력(행정소송법 제30조 제1항)에 따른 위법한 결과를 제거할 의무의 이행으로서 취소된 금액을 법정이자를 덧붙여 반환할 의무가 있고 이를 통해 위법상태가 시정될 것이므로, 원고로서는 이 사건 징수처분을 쟁송대상으로 삼는 것으로 충분하며, 이와 별도로 이 사건 전산상계를 독립적인 쟁송대상으로 삼아 취소를 청구할 소의 이익은 인정되지 않는다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2015두60617 판결 등 참조). 따라서 이 사건 전산상계 취소청구 부분은 부적법하다.

2) 피고 시장 소속 공무원의 실수로 이 사건 사전통지 후 부당이득 징수처분이 이루어지지 않은 채 곧바로 이 사건 전산상계가 이루어졌다고 하더라도, ‘처분의 사전절차’에 불과한 이 사건 사전통지의 법적 성질이 ‘처분’(종국결정)으로 바뀐다고 볼 수는 없다. 또한 이 사건 사전통지 후 뒤늦게나마 이 사건 징수처분이 이루어진 이상, 원고로서는 이 사건 징수처분을 쟁송대상으로 삼는 것으로 충분하며, 이와 별도로 이 사건 사전통지를 독립적인 쟁송대상으로 삼아 취소를 구할 소의 이익도 인정되지 않는다. 따라서 이 사건 사전통지 취소청구 부분도 부적법하다.

3. 이 사건 각 처분의 위법 여부

가. 관계 법령: 별지와 같다.

나. 제1, 3, 5, 8처분사유의 인정 여부(환자 보호자 내원 관련 청구, 약제 증량청구, 선택의료급여기관 이용절차 위반청구, 모두 인정)

1) 원고 주장의 요지

제1, 3처분사유의 경우 간호조무사가 환자 보호자 내원 시 실수로 환자 본인이 내원한 것으로 잘못 접수했기 때문이고, 제5처분사유 역시 프로그램에 미리 설정된 약제 용량 값에 기초하여 요양급여비용을 청구하다 보니 실제 사용한 약제와 소량의 차이가 발생한 것이다. 또한 제8처분사유도 환자들이 선택의료급여의뢰서를 제출하지 않거나 간호조무사가 선택의료급여의뢰서의 접수를 실수로 잊어버렸기 때문이다. 이러한 위반행위는 고의가 아닌 단순 착오에 의한 것이고 원고는 그 사실을 알지 못하였으므로 구 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 및 의료급여법 제23조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하지 않는다(원고는 제1, 3, 5, 8처분사유에 관한 사실관계는 다투지 않는다).

2) 판단

가) 구 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항에서 규정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하고(대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결 참고), 이러한 법리는 의료급여법 제23조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 경우에도 마찬가지로 적용된다.

일반적으로 제재적 행정처분은 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 반드시 현실적인 행위자가 아니라도 법령상 책임자로 규정된 자에게 부과되고, 처분의 근거 법령에서 달리 규정하거나 또는 위반자에게 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우와 같은 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과할 수 있다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 참조). 여기에서 ‘의무위반을 탓할 수 없는 정당한 사유’가 있는지를 판단할 때에는 의료기관 법령상 책임자 본인이나 그 대표자의 주관적인 인식을 기준으로 하는 것이 아니라, 그의 가족, 대리인, 피용인 등과 같이 본인에게 책임을 객관적으로 귀속시킬 수 있는 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2020. 5. 14. 선고 2019두63515 판결 참조).

나) 이러한 법리에 비추어 보면, 원고의 요양·의료급여비용 청구가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지는 원고 본인의 고의 여부와는 무관하고, 설령 직원에게 착오 등의 과실이 있었더라도 그 책임은 의료기관 개설·운영자인 원고에게 객관적으로 귀속된다. 따라서 제1, 3, 5, 8처분사유와 관련하여 고의가 없었기 때문에 처분사유가 인정되지 않는다는 원고의 주장은 그 자체로 받아들일 수 없다.

다. 제2처분사유의 인정 여부(만성질환자 관련 청구, 인정)

1) 원고 주장의 요지

원고는 지속적으로 내원하는 만성질환자들에게 교육·상담을 실시하였고, 만성질환의 이해와 합병증 예방을 위한 관리체계를 수립하였으나, 피고들은 원고에게 소명기회를 주지 않은 채 관련 요양급여비용 전체를 부당금액으로 판단하였다.

2) 판단

가) 구 국민건강보험법에 의하면 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하고(제41조 제3항), 건강보험요양급여규칙에 의하면 피고 장관은 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하며, 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시해야 한다(제8조 제2항). 이러한 위임에 따른 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부 제1장 가-14 ‘만성질환관리료’에 의하면, 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 만성질환관리료를 산정하고, 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 한다. 또한 의료급여법 제7조 제2항, 시행규칙 제8조 제2항에 의하면, 건강보험요양급여규칙 제8조 제2항은 의료급여대상에 관하여 준용되므로, 요양급여비용의 지급 기준에 관한 위 규정은 의료급여비용에도 그대로 적용된다.

나) 을가 제1호증에 의하면, 피고들은 현지조사를 통해 환자들의 진료기록부를 확인하여 만성질환 관리내역이 없는데도 이를 요양급여비용으로 부당하게 청구하거나, 환자 보호자만 내원하여 원외처방전만 수령하였는데도 만성질환 관리 명목으로 요양급여비용을 부당하게 청구한 내역을 확인하였고 이를 부당청구 내역으로 판단하였다. 만약 원고가 부당청구 대상 환자들에게 교육·상담 등을 실시하거나 관리체계를 수립하였다면 그 사실을 당시 작성한 진료기록부 등을 통해 증명하여야 할 것인데, 이를 인정할 증거가 없다. 원고가 내원환자들에게 평소 혈압이나 피로 등 건강상태에 관하여 한두 마디 물은 것을 가지고 별도의 만성질환 관리로서의 진료행위라고 인정할 수는 없다.

다) 원고가 부당청구 대상 환자들로부터 만성질환 관리를 받았다는 취지의 진료내역 확인서를 제출받았으나(갑 제6, 10호증), 이는 현지조사 이후 부당청구가 문제되자 뒤늦게 환자들에게 부탁하여 제출받은 확인서에 불과하여 그 자료만으로 원고가 실제 만성질환 관리를 하였다고 보기 부족하다. 따라서 원고가 만성질환자에 대한 교육·상담이나 관리체계를 수립하지 않고, 그 진료기록도 기록·보관하지 않은 채 지급받을 수 없는 요양·의료급여비용을 지급받았다고 보이므로, 제2처분사유는 정당한 처분사유로 인정된다.

라. 제4, 9처분사유의 인정 여부(약제비, 이 사건 징수처분에 한하여 부정)¹⁾

1) 관련 법리

의료급여법 제23조 제1항은 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정하고 있는데, 위 규정에 따른 부당이득금 징수의무자는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 의료급여기관이므로 원외처방전 발행을 통하여 부당하게 의료급여비용이 지급되게 하였을 뿐 이를 받은 바 없는 의료급여기관에 대하여는 의료급여법 제23조 제1항에 의한 부당이득금 징수처분이 허용되지 않는다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조).

2) 판단

이 사건 징수처분에 관한 제4, 9처분사유는 약국의 약제비와 관련된 것인데, 원외처방전을 수령한 약국이 처방전에 따라 약을 조제하고 그 약제비용을 청구하여 지급받은 것에 불과하고 원고가 이를 시장·군수·구청장으로부터 지급받은 것이 아니므로, 위 금액은 의료급여법 제23조 제1항에 따른 부당이득금 징수처분의 대상이 될 수 없다. 따라서 이 사건 징수처분에 관한 제4, 9처분사유는 인정되지 않는다.

마. 제6처분사유의 인정 여부(비급여대상 진료 후 급여비용 청구, 인정)

1) 원고 주장의 요지

환자들이 진료를 마무리하면서 동시에 비급여대상에 해당하는 각종 증명서를 발급받았으므로, 증명서 발급과 별개로 이루어진 진찰료는 요양·의료급여비용에 해당한다.

2) 판단

가) 구 국민건강보험법 제41조 제4항의 위임에 따라 비급여대상에 관하여 정하고 있는 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제3호 사.목에 의하면 ‘장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위’는 비급여대상에 해당하여 요양급여대상에서 제외되고, 의료급여법 제7조 제3항, 시행규칙 제9조에 따라 의료급여대상에서도 제외된다.

나) 을가 제1, 2호증에 의하면, 피고들은 진료기록부상 증명서 발급 내역이 기재되어 있어 증명서 발급을 위하여 내원한 것으로 보이는 환자들 중에서, 질병의 진료기록이 없는데도 ‘진찰료’를 요양급여비용으로 청구한 경우를 부당청구로 판정하였다. 그리고 그와 같이 부당청구 대상으로 지목된 환자의 진료기록부에 의하더라도 증명서 발급 사실만이 기록되어 있을 뿐, 실제 진료행위와 관련된 기재는 존재하지 않는다. 원고가 증명서 발급 이외에 진료를 실시하였다면 당시 작성한 진료기록부 등을 통해 증명하여야 할 것인데 이를 인정할 증거가 없고, 현지조사 이후 사후적으로 작성된 환자들의 진료내역 확인서(갑 제8, 11호증)만으로는 원고의 실제 진료를 인정하기 부족하다. 따라서 원고가 비급여대상인 증명서 발급을 목적으로 하는 진료를 한 후 지급받을 수 없는 진찰료를 요양·의료급여비용으로 지급받았다고 보이므로, 제6처분사유는 정당한 처분사유로 인정된다.

바. 제7처분사유의 인정 여부(본인부담금 과다징수, 인정)

1) 원고 주장의 요지

제7처분사유 중 검사료 부분은 질병의 진료 목적이 아닌 건강검진의 목적으로 이루어진 것으로서 비급여대상에 해당하므로, 원고가 요양·의료급여에 관한 본인부담금을 임의로 과다하게 징수한 것이 아니고, 나머지 치료재료비용 등 부분은 고의가 아닌 원고의 착오에 의한 것이다.

2) 판단

가) 구 국민건강보험법에 의하면, 약제를 제외한 요양급여대상의 범위는 피고 장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것이고(제41조 제2항 제1호), 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(본인일부부담금)를 본인이 부담하며(제44조 제1항), 그 위임을 받은 시행령 제19조 제1항은 본인일부부담금의 부담률과 부담액을 구체적으로 규정하고 있다(의료급여법 제7조 제3항, 제10조, 시행령 제13조 제1항에 따르면 의료급여 역시 이와 크게 다르지 않다). 다만 건강보험요양급여규칙 [별표2] 제3호 가.목에 의하면, 본인의 희망에 의한 건강검진은 비급여대상에 해당한다.

나) 을가 제1호증에 의하면, 원고는 요양·의료급여대상에 포함되는 각종 검사, 주사, 치료재료를 실시·사용한 후 이를 비급여대상으로 보아 환자들에게 임의로 본인부담금을 징수하였다. 원고가 건강검진을 목적으로 각종 검사를 실시하였다면 당시 작성한 진료기록부 등을 통해 증명하여야 할 것인데 이를 인정할 증거가 없고, 현지조사 이후 사후적으로 작성된 환자들의 비급여항목 동의서(갑 제7, 13호증)만으로는 각종 검사가 건강검진 목적으로 이루어졌다는 점을 인정하기 부족하다. 나아가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지는 여부는 원고의 고의와 무관하다는 점은 앞서 본 바와 같다. 따라서 원고가 요양·의료급여대상을 비급여대상으로 보아 임의로 환자들에게 본인부담금을 지급받았다고 보이므로, 제7처분사유는 정당한 처분사유로 인정된다.

사. 이 사건 과징금처분의 재량권 일탈·남용 여부

1) 부당금액 산정이 위법한지

가) 원고는, 제4처분사유와 관련하여 원외처방전을 발급하여 청구된 약제비를 지급받은 주체는 약국이지 원고가 아니고, 해당 비용은 부당이득금 징수처분의 대상이 아니라 민법 제750조에 따른 손해배상금의 성격을 가지고 있으므로 손해분담 또는 책임제한 등의 법리에 비추어 그 금액의 일부만이 과징금 산정의 전제가 되는 부당금액으로 보아야 한다는 전제에서, 그 전부를 부당금액으로 삼아 이루어진 이 사건 과징금처분이 위법하다는 취지로 주장한다.

나) 그러나 앞서 본 바와 같이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’란 관계 법령과 그 하위 규정들에 따르면 급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하므로, 일단 의료기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험자 등에게 급여비용을 부담하게 하면 그 금액 전부가 과징금 산정의 기초가 되는 ‘부당금액’에 해당한다고 보아야 한다. 여기에서 책임제한 법리 등을 적용하여 부당금액을 산정할 여지가 없으며, 원고의 원외처방전 발행으로 인해 약국에 지급된 약제비 상당이 민법 제750조에 따른 불법행위에 기한 손해배상으로 전보될 수 있다거나 그 과정에서 책임제한이 이루어져 최종적으로 전보될 수 있는 금액이 지급한 급여비용 전체에 이르지 못할 수도 있다는 등의 사정은 제재처분양정이 과중하여 비례원칙을 위반하였는지 여부에 관한 판단 단계에서 고려할 수 있는 사정일 뿐, 법령상 제재처분기준에서 과징금 결정의 기초요소로 삼도록 규정한 ‘부당금액’을 산정할 때에 고려할 사정은 아니다.

2) 제재처분의 양정이 적정한지

가) 행정청이 법령에 정해진 행정처분기준에 따라 처분양정을 한 경우에는 그 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그 처분기준에 따른 제재처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 제재처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단하여서는 안 되며(대법원 2018. 5. 15. 선고 2016두57984 판결 참조), 의무위반의 내용과 제재처분의 양정 사이에 대략적으로라도 비례 관계가 인정되지 않을 정도로 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃은 경우에 한하여 재량권 일탈·남용을 인정하여야 한다(대법원 2019. 9. 9. 선고 2018두48298 판결 참조).

나) 이 사건 과징금처분의 금액은 구 국민건강보험법 시행령(2021. 12. 9. 대통령령 제32190호로 개정되기 전의 것) [별표5]에서 정한 행정처분기준에 따라 산정되었다. 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않는다고 보기 어렵고, 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정과 취지에 비추어 이 사건 과징금처분의 양정이 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유도 존재하지 않는다. 또한 원고는 직원의 착오와 업무미숙으로 인하여 부득이 법령을 위반한 것이므로 금액을 감경해야 한다고 주장하나, 20개월에 걸쳐 나타난 위반행위를 직원의 탓으로만 돌리는 것은 선뜻 납득하기 어렵고, 원고의 부당청구 사유가 9개에 이르며 부당청구 금액도 결코 작지 않은 점을 아울러 고려하면, 피고 장관이 과징금 금액을 감경하지 않은 것이 현저히 부당하다고 보기 어렵다.

아. 취소의 범위

결국 이 사건 과징금처분과 환수처분은 적법하나, 이 사건 징수처분의 경우 일부 처분사유가 인정되지 않으므로 인정되는 나머지 처분사유에 해당하는 금액 2,461,000원(= 3,837,500원 – 제4처분사유 1,275,700원 – 제9처분사유 100,800원)을 초과하는 부분에 한하여 취소해야 한다.

4. 결론

그렇다면, 이 사건 소 중 이 사건 사전통지와 전산상계 취소청구 부분은 부적법하므로 각하하고, 이 사건 징수처분에 관한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하며, 나머지 청구는 모두 이유 없으므로 기각한다. 소송비용 중 원고와 피고 장관, 공단 사이에 생긴 부분은 패소한 원고가 부담하고, 원고와 피고 시장 사이에 생긴 부분은 각자 부담하도록 정하여 주문과 같이 판결한다.

관계 법령

◈ 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것)

제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급

3. 처치·수술 및 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항 제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 ③ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다.

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 그 사실을 공단 및 심사평가원에 알려야 한다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

◈ 구 국민건강보험법 시행령(2021. 12. 9. 대통령령 제32190호로 개정되기 전의 것)

제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조 제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.

제70조(행정처분기준) ① 법 제98조 제1항 및 제99조 제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다.

[별표5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조 제1항 관련)

1. 업무정지 처분기준

가. 요양기관이 법 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위: 일)

2. 과징금 부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다.

4. 감면처분

다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간 또는 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 줄이거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

가. 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우

나. 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우

다. 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우

◈ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 법 제41조 제2항에 따른 요양급여대상(이하 “요양급여대상”이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다.

제9조(비급여대상) ①법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다.

[별표2] 비급여대상(제9조 제1항관련)

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

◈ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)

제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료

나. 재진 진찰료

주: 7. 진료담당의사와 상담한 후 의료법 제17조의2 제2항에 따라 대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우에는 재진 진찰료 소정점수의 50%를 산정한다. 가-14 만성질환관리료 주: 1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 한다.

◈ 의료급여법

제7조(의료급여의 내용 등) ② 제1항에 따른 의료급여의 방법·절차·범위·한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다.

제10조(급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담한다.

제23조(부당이득의 징수) ① 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람(제8조 제5항을 위반하여 의료급여를 받은 사람을 포함한다. 이하 같다), 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관, 제13조 제1항의 보조기기를 판매한 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 부당이득금으로 징수한다.

◈ 의료급여법 시행규칙

제8조(의료급여의 범위 등) ②「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조 제2항 및 제4항은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다.

제8조의3(의료급여일수의 상한) ①수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수(이하 “상한일수”라 한다)는 다음 각 호에 정하는 바에 따른다. 다만, 인체면역결핍증바이러스 질환자에 대해서는 상한일수를 제한하지 않는다.

1. 영 제3조 제2항 제1호 다목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 및 중증질환 : 각 질환별로 연간 365일(윤년의 경우 366일로 한다. 이하 같다)

2. 정신 및 행동장애 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 : 각 질환별로 연간 380일

3. 제1호 및 제2호 외의 질환 : 모든 질환의 의료급여 일수를 합하여 연간 400일 ② 제1항 본문에도 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다. 다만, 제1항제2호 및 제3호에 따른 질환의 경우 시장·군수·구청장은 법 제6조에 따른 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. ③ 시장·군수·구청장은 제2항에 따라 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 사람 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 사람으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람에 대해서는 의료급여를 받을 수 있는 의료급여기관의 선택 범위를 다음 연도 말일까지 제한하는 것을 조건으로 승인할 수 있다. ④ 제3항에 따라 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관(이하 “선택의료급여기관”이라 한다)의 범위 및 절차 등은 별표 1과 같다.

[별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의3 관련)

1. 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차

가. 수급권자는 제1차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다. 다만, 제3조제1항제3호 또는 제4호에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있고, 같은 항 제7호 또는 제9호부터 제12호까지의 규정에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다.

나. 시장·군수·구청장은 가목에 따라 수급권자의 선택의료급여기관이 정해진 경우에는 지체 없이 별지 제4호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통보서에 그 내용을 기재하여 해당 선택의료급여기관에 통보해야 한다.

다. 나목에 따라 통보를 받은 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관(제1차의료급여기관을 포함한다)의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 수급권자에게 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며, 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외한다) 이내에 의료급여기관에 제출하여야 한다.

라. 다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 수급권자에게 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하여 다른 의료급여기관에서 의료급여를 받게 할 수 있다. 이 경우 보장기관에의 통보 및 의료급여의뢰서 제출 절차에 관하여는 다목을 준용하다.

제9조(비급여대상) 법 제7조 제3항의 규정에 의하여 의료급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에 규정된 비급여대상으로 한다.

◈ 의료법

제17조의2(처방전) ① 의료업에 종사하고 직접 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 아니면 처방전[의사나 치과의사가 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 “전자처방전”이라 한다)을 포함한다. 이하 같다]을 작성하여 환자에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한정한다. 이하 이 조에서 같다)하지 못하며, 의사, 치과의사 또는 한의사에게 직접 진찰을 받은 환자가 아니면 누구든지 그 의사, 치과의사 또는 한의사가 작성한 처방전을 수령하지 못한다. ② 제1항에도 불구하고 의사, 치과의사 또는 한의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 인정하는 경우에는 환자의 직계존속·비속, 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 등 대통령령으로 정하는 사람(이하 이 조에서 “대리수령자”라 한다)에게 처방전을 교부하거나 발송할 수 있으며 대리수령자는 환자를 대리하여 그 처방전을 수령할 수 있다.

1. 환자의 의식이 없는 경우

2. 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병(傷病)에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우 ③ 처방전의 발급 방법·절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

◈ 의료법 시행규칙

제11조의2(처방전의 대리수령 방법) ① 법 제17조의2 제2항에 따른 대리수령자(이하 “대리수령자”라 한다)가 처방전을 수령하려는 때에는 의사, 치과의사 또는 한의사에게 별지 제8호의2서식의 처방전 대리수령 신청서를 제출해야 한다. ② 의사, 치과의사 또는 한의사는 제1항에 따라 제출받은 처방전 대리수령 신청서를 제출받은 날부터 1년간 보관해야 한다. [끝]