서울행정법원 2009. 6. 18. 선고 2009구합10215 판결 [업무정지처분취소]
판시사항
참조조문
참조판례
심판대상조문
판례내용
- 원고
- ○○○
- 피고
- 보건복지가족부장관
- 변론종결
- 2009. 4. 23.
- 판결선고
- 2009. 6. 18.
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
피고가 2009. 2. 20. 원고에 대하여 한 ○○○일의 요양기관 업무정지처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고의 영업 : 서울 ○○구 ○○동에서 2006. 2. 13.부터 2008. 2.경까지 국민건강보험법이 정한 요양기관인 ○○○의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 개설·운영
나. 피고의 이 사건 의원에 대한 현지조사
(1) 조사기간 : 2007. 7. 20. ~ 2007. 7. 25.
(2) 조사대상 기간 : 2006. 12. 1. ~ 2007. 5. 31.
(3) 조사내용 : 국민건강보험 요양급여(국민건강보험법 제84조 제2항)
다. 피고의 요양기관 업무정지 처분(2009. 2. 20., 이하 ‘이 사건 처분’)
(1) 사유 : 아래 부당청구 내역 기재와 같이 관계 법령 등을 위반하여 부당한 방법으로 보험자·가입자, 피부양자에게 요양급여비용 합계 ○○○원을 부담하게 함
(2) 근거 : 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 및 [별표 5] 제1호 가목
(3) 내용 : 아래 업무정지일수 산출근거에 따라 요양기관 업무정지 ○○○일
라. 부당청구 내역 : 부당금액 합계 ○○○원
(1) 타 요양기관의 의료인 진료 후 요양급여비용 청구 및 처방전 발행
(가) 서울 ○○구 ○○동에서 김○○안과의원을 운영하는 안과의사 김○○가 주3일{화요일, 목요일(오후만), 금요일} 이 사건 의원에서 원고의 환자들을 진료(이하 ‘이 사건 협진의료’). 원고 명의로 원외처방전 발행 및 요양급여비용 청구 : 의료법 제33조 제1항 및 제17조 제1항 위반
(나) 요양급여청구액 ○○○원. 약국약제비 청구액 ○○○원
(2) 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 및 원외처방전 발행(원고 다투지 않음)
(가) 비급여대상인 시력교정을 위한 라섹수술 등을 실시하고 비급여 징수 후 진찰료 및 검사료 등 ○○○원을 별도로 요양급여비용으로 청구
(나) 이로 인한 원외처방전을 발행. 약국약제비 ○○○원을 청구
(3) 업무정지일수 산출근거
| 조사대상기간 심사결정요양급여 비용 총액 | 총 부당금액 | 월 평균 부당금액 | 부당비율 | 업무정지 기간 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 요양기관 업 무정지처분 | ○○○원 | ○○○원 | ○○○원 | ○○○% | ○○○일 |
마. 기타사항
(1) 이 사건 협진의료 방법
(가) 김○○와 원고가 이 사건 의원에 백내장 수술을 위한 클린룸 수술실을 공동으로 설치하여 함께 각자 구분하여 사용하면서 각자의 환자를 진료
(나) 김○○안과의원의 진료 공백을 메우기 위해 원고가 김○○안과의원에서 교차진료를 함
(2) 원고 : 2008. 8. 21. 서울동부지방검찰청에서 위 사건으로 인한 의료법위반죄에 대한 수사결과 무혐의처분을 받음 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 : 처분사유 부존재
(1) 이 사건 협진의료는 의료법 제39조가 정한 시설 등의 공동이용에 해당하므로 의료법 제33조 제1항 위반이 아니다.
(2) 원고 명의의 처방전은 비의료인이 진료하고 발행한 것이 아니므로 의료법 제17조 제1항 위반이 아니다.
나. 관계법령 : 별지와 같다.
다. 판단
(1) 첫째 주장에 대한 판단
○ 의료법이 제44조에서 종합병원에 한하여 일정한 경우 비전속 전문의를 둘 수 있다고 규정하면서도, 그 제39조 제2항에서 의료기관의 장은 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 않은 의료인으로 하여금 진료를 하게 할 수 있도록 규정하고 있는바, 이는 원칙적으로 의료기관은 비전속 전문의를 둘 수 없다는 것을 전제로 한 규정으로 보인다.
○ 의료법 제39조 제2항은 시설 등의 공동이용 요건으로 ‘환자를 진료하는 데에 필요’한 경우를 들고 있는바, 의료법령 등이 원칙적으로 자기가 개설한 의료기관에서 진료를 하는 것을 전제로 하고 있는 점에 비추어 보면 시설 등의 공동이용 요건인 ‘환자를 진료하는 데에 필요’한 경우는 가급적 제한적으로 해석함이 상당하다.
○ 의료법령 및 국민건강보험법령은 의료기관으로 하여금 적정한 의료인수를 유지하도록 하고, 그 의료인수에 대한 신고의무를 부과하면서, 의료인수 등을 기준으로 요양급여비용 등을 지급받도록 하고 있다. 그런데 당해 의료기관에 전속되지 않는 의사로 하여금 계속적·주기적으로 의료행위를 하게 함으로써 전속된 것과 유사한 효과가 있다면 의료인수 등을 규제한 의료법령 및 국민건강보험법령의 취지에 부합하지 않는다.
○ 위와 같은 사정들을 종합하여 보면, 의료법 제39조가 정한 ‘시설 등의 공동이용’의 의미는 예외적으로 부득이한 경우에 한하여 일시적으로 다른 의료기관에 소속된 의료인으로 하여금 진료를 하게 할 수 있다는 것을 말하는 것이지, 이 사건에 있어서와 같이 계속적·주기적으로 다른 의료기관에 소속된 의료인으로 하여금 진료를 하게 할 수 있는 것을 말하는 것은 아니라고 봄이 상당하다.
○ 나아가 이 사건 협진의료가 의료법 제33조 제1항 각호가 정한 다른 의료기관에 소속된 의료인에게 진료를 하게 할 수 있는 예외사유에 해당한다는 점을 인정할 아무런 증거가 없다.
○ 따라서 이 사건 협진의료는 의료법 제33조 제1항에 위반된다고 봄이 상당하다. 원고의 위 주장은 이유 없다.
(2) 둘째 주장에 대하여
(가) 법리
국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’라 함은 요양기관이 진료행위를 한 사실이 없음에도 진료행위를 한 것처럼 기망한 경우뿐만 아니라, 요양기관이 의료법 등에 위반하여 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 요양급여비용을 보험자 등에게 부담하게 한 때에도 이에 해당한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결 등 참조).
(나) 의료법 제17조 제1항의 규정
진단서 등은 의료인인 의사만 발급할 수 있고, 이 경우 책임소재 및 처방근거를 밝히기 위하여 부득이한 사유가 없는 한 직접 환자를 진찰한 의사 명의로 발행하여야 한다.
(다) 판단
원고가 부득이한 사유가 없음에도 불구하고 의료법을 위반하여 김○○안과의원을 운영하는 김○○로 하여금 이 사건 의원에서 계속적·주기적으로 수술 등을 실시하게 하고, 이와 관련된 요양급여비용을 청구하거나 원고 명의로 처방전을 발급하게 한 이상, 이는 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 할 것이다. 원고의 위 주장도 이유 없다.
(3) 소결론 : 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각한다.
관련법령 [국민건강보험법] 제39조 (요양급여) ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다.<개정 2008.2.29> 제84조 (보고와 검사) ② 보건복지가족부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.<개정 2008.2.29> 제85조 (업무정지) ① 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 [국민건강보험법 시행령] 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 법 제85조의2제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다.<개정 2008.9.3> [별표5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조 제1항 관련)
1. 업무정지처분기준
가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단·가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일)
| 월평균 부당금액 | 부 당 비 율 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 의료기관, 약국,한 국희귀의약품센터, 보건의료원 | 보건소, 보건지소, 보건진료소 | 0.5% 이상 1% 미만 | 1% 이상 2% 미만 | 2% 이상 3% 미만 | 3% 이상 4% 미만 | 4% 이상 5% 미만 |
| 1,400만 원 이상 ~ 5,000만 원 미만 | 70만 원 이상 ~ 100만 원 미만 | 40일 | 50일 | 60일 | 70일 | 80일 |
비고 :
1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.
2. 부당비율(％)은 (총 부당금액/요양급여비용총액)× 100으로 산출한다.
3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.
4. 부당비율이 5％ 이상인 경우에는 초과 1％마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1％로 본다. [국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙] 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
1. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다.
마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. [의료법] 제17조(진단서 등) ① 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(검안)한 의사[이하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시(검시)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치과의사, 한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전[의사나 치과의사가 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 "전자처방전"이라 한다)을 포함한다]을 작성하여 환자(환자가 사망한 경우에는 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속을 말한다) 또는 「형사소송법」 제222조제1항에 따라 검시(검시)를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지 못한다. 다만, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 아니하더라도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며, 환자 또는 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사·치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서·검안서 또는 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다. 제33조(개설) ① 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. <개정 2008.2.29>
1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우
2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우
3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우
4. 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우
5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우 ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 다만, 제1호의 의료인은 하나의 의료기관만을 개설할 수 있으며, 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다.
1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사
2. 국가나 지방자치단체
3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)
4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인
5. 「정부투자기관 관리기본법」에 따른 정부투자기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 ⑤ 제3항과 제4항에 따라 개설된 의료기관이 개설 장소를 이전하거나 개설에 관한 신고 또는 허가사항 중 보건복지가족부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에도 제3항 또는 제4항과 같다. <개정 2008.2.29> 제39조(시설 등의 공동이용) ① 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다. ② 의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다. 제44조(비전속 전문의) 종합병원은 제3조제3항제3호에 따라 전속하는 전문의가 있는 진료과목 외의 진료과목을 설치·운영하는 경우에는 그 종합병원에 전속되지 아니한 전문의를 둘 수 있다. [의료법 시행규칙] 제26조 (의료기관 개설신고사항의 변경신고) ① 법 제33조제5항에 따라 의원·치과의원·한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 개설신고사항의 변경신고를 하려면 의료기관 개설신고증명서와 변경 사항을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 별지 제14호서식의 신고사항 변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.<개정 2008.9.5>
6. 의료기관의 의료인 수 및 인적사항의 변동 사항. 끝.