서울행정법원 2009. 4. 22. 선고 2007구합23569 판결 [진료비지급거부처분취소]

피고가 2005. 11. 7. 원고에 대하여 한 소외인의 요양급여비용 1,247,518원의 감액조정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 1995.경부터 서울 강남구 ○○○에서 구 국민건강보험법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 '국민건강보험법'이라고 한다) 제40조 제1항 제1호에서 정한 요양기관인 '○○○병원'(이하, '이 사건 병원'이라고 한다)을 운영하고 있다.

나. 원고는 2005. 8. 4. 이 사건 병원에 내원한 소외인(남, 61세)에 대하여 요추 3번과 4번 사이의 좌측 추간공 수핵탈출증 및 신경근변증(신경근 압박소견)으로 진단하고 같은 달 5. 레이저 요추 수핵절제술(이하 '이 사건 시술'이라고 한다)을 시행한 후, 2005. 9.경 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 피고는 2005. 11. 7. '이 사건 시술이 6주 이상의 보존적 요법(비수술적 요법으로 물리치료, 약물, 주사치료와 같은 방법으로 환자의 증상을 완화시키면서 자연적 치유과정을 밟아가는 것) 없이 시행되어 요양급여의 기준을 충족하지 아니한다'는 이유로 이 사건 시술을 불인정하여 요양급여비용 1,247,518원(이 사건 시술의 수술료와 재료대)을 감액조정하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 제4호증의 1 내지 3, 제5호증, 제6호증, 제11호증, 제12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 청구원인의 요지

소외인은 이 사건 병원에 내원하기 전까지 6주 이상 허리통증에 대한 보존적 요법을 받아왔고, 그에 대한 진단결과 심한 방사통과 추간판의 편심성탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되었으므로, 이 사건 시술은 피고의 심사기준인 '최소 침습성 추간판절제술의 인정기준(6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되는 경우에 인정한다)'에 해당하는 적절한 진료임에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관련법령

별지 관련법령 기재와 같다.

다. 인정사실

1) 소외인은 2003.경 등산을 하다가 허리를 다쳤는데 2005. 4.경 운동을 하다가 위 요통증상이 재발하여 물리치료를 받아 호전되어 오던 중, 2주 전의 무리한 운동으로 인하여 위 증상이 재발되어 2005. 8. 4. 이 사건 병원에 내원하여 진료를 받은 후 입원하였다.

2) 소외인은 내원 당시 요통, 좌측 하지 방사통 및 왼쪽 엉덩이부터 무릎이 저리고 쑤신 감을 호소하여 직하지 거상 검사(반듯하게 누운 상태에서 다리를 쭉 펴서 위로 들어 올려 얼마나 들어 올리는가를 판정하는 검사) 결과 다리가 70/50도 (우/좌, 정상은 80도) 밖에 올라가지 아니하고 왼쪽 요추 5번의 감각이상과 우측 무릎반사의 소실증상이 나타나는 등 '신경근 압박'의 소견을 보였고, MRI(자기공명영상법)와 CT(컴퓨터단층촬영) 검사를 실시한 결과 '요추 4번과 5번 사이의 광범위한 디스크 팽윤', '요추 3번과 4번 사이의 좌측 추간공이 파열된 수핵탈출증', '왼쪽이 볼록한 척추측만증'으로 진단되었다.

3) '요양급여비용심사·지급업무처리기준'(2005. 6. 24. 보건복지부고시 제2005-46호) 제4조 제1항 제4호에 따라 피고의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(이하 '심사기준'이라고 한다)인 '최소 침습성 추간판절제술의 인정기준'(이하 '추간판절제술 인정기준'이라고 한다) 중 해당 내용은 다음과 같다.

가. 적응증

6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정한다(다만, 조기시행시 그 필요성에 대한 의사소견서를 첨부).

4) 한편, 소외인은 2005. 3. 29.부터 이 사건 병원에 내원하기 전까지 7차례에 걸쳐 좌섬 요통 및 아래허리통증의 증상으로 동의생한의원 등에서 치료를 받았는데 그 내역은 다음과 같다.

[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제7호증의 1 내지 8, 제12호증, 제14호증, 제15호증의 1, 2, 제20호증, 제21호증의 각 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 서울지역본부장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지]

라. 판단

1) 국민건강보험에서의 요양급여의 범위

의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터 잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 것이다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 참조). 그러나 진료의 재량성은 다음과 같은 이유로 일정한 한계가 있을 수밖에 없다. 먼저, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 할 것이다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카1881 판결 참조). 다음으로, 공공복리의 증진이라는 외적 측면에서 볼 때, 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세 부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다.

한편, 건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점, 요양급여 비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민의 부담으로 귀착될 수밖에 없는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이고, 국민건강보험요양급여의 기준이나 그 세부사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 것이 헌법에 위반된다고는 볼 수 없다. 따라서 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, '국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙', '요양급여비용 심사·지급 업무처리기준', '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것이다.

2) 의학적 증명책임

국민건강보험법 제39조 제2항, 제3항, 제42조, 제43조 제2항, 구 국민건강보험법 시행규칙(2005. 12. 30. 부령 제0342호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제12조 제1항, 제13조 제1항 등에 의하면, 요양기관이 요양급여비용을 지급받기 위해서는 피고에게 질병, 요양개시 연월일 및 요양일수, 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을 기재하여 요양급여비용을 심사청구하고, 피고는 심사 청구된 내용이 요양급여기준 등에 적합한지를 심사하여 그 심사결정내용을 국민건강보험공단 및 요양기관에 통보하고 국민건강보험공단은 피고의 심사결정내용에 따라 해당 요양기관에 요양급여비용을 지급하는 것으로 규정하고 있다.

위와 같은 관련 법규를 종합해 보면, 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다고 할 것이다. 특히 의료행위에 관한 정보는 의료기관 측이 독점하게 되는 것이므로 의료기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 할 것이다. 따라서 의료기관을 운영하는 원고로서는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 환자에 대한 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용 효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 정하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 한다.

3) 이 사건 시술이 추간판절제술 인정기준에 해당하는지 여부

가) 살피건대, 추간판절제술 인정기준에서 추간판절제술을 시행하기 위한 선행요건으로서 대상 환자에 대한 6주 이상의 보존적 치료를 요구하는 취지는 요통이 자연치유 과정에 의해 치료의 유무에 상관없이 일정한 시간이 경과한 후 호전되는 경우가 많은 반면, 요통의 원인이 의학적으로 정확히 규명되어 있지 아니하여 그 치료방법 또한 확립되어 있지 아니할 뿐더러 때로는 수술 등 치료로 인한 부작용이 발생하는 경우도 적지 아니하므로, 요통환자에 대해서 요통증상을 경감하고 자연치유과정을 돕는 한도에서 약물, 물리치료 등의 보존적 치료만을 시행하여 그 경과를 지켜본 후 수술이 불가피하다고 인정되는 경우에만 추간판절제술의 시행을 허용함으로써 과잉진료로 인한 의료보험재정의 부실화 및 의료행위 오남용으로 인한 위험을 방지하고자 하는 데 있는 것으로 보인다.

따라서, '6주 이상의 보존적 요법'이라고 함은 방사통 및 추간판탈출증 등의 요통증상이 최초 발생한 때로부터 단순히 6주 이상이 경과하였을 것을 요구하는 것이 아니라, 위 요통증상에 대한 각종의 보존적 치료요법을 지속적으로 시행하였을 것을 요구하는 것이고, 위와 같이 주도면밀한 치료와 그 경과에 대한 관찰 이후에도 위 요통증상이 호전되지 아니하는 경우에 한하여 시행하는 추간판절제술만이 '최소 침습성 추간판절제술의 인정기준'을 충족한다고 할 것이다.

이 사건에 관하여 보건대, 위에서 든 증거들에 의하면, 이 사건 병원에 내원하였을 당시 소외인이 방사통과 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견을 보였던 사실은 인정된다. 그러나 다른 한편, 소외인은 요통증상이 발병한 2005. 3. 29.부터 2005. 4. 6.까지 동의생한의원 등에서 치료를 받아 그 증상이 호전되었기 때문에 그 후부터 무리한 운동으로 인하여 다시 위 요통증상이 재발한 2005. 7. 20.까지는 별다른 치료를 받지 아니하였던 사실 역시 위에서 본 바와 같은바, 이에 비추어 보면, 6주 이상의 보존적 요법의 시기는 2005. 7. 20.로 보아야 할 것이다(2005. 3. 29. 발생한 소외인의 요통증상은 치료에 의하여 호전되었다가 무리한 운동으로 인하여 재발한 것이므로 2005. 7. 20. 이후 지속적인 보존적 요법에 의한 치료를 통하여 증상의 호전이 기대되는데도 원고는 소외인이 이 사건 병원에 내원한 이후 별다른 보존적 요법에 의한 치료를 거친 바도 없이 입원 다음날인 2005. 8. 5. 이 사건 시술을 시행하기에 이르렀다). 가사 원고의 주장과 같이 2005. 3. 29.를 보존적 요법의 시기로 본다고 하더라도 위 기간 동안 지속적인 보존적 치료가 행하여 졌다는 점에 관하여, 갑 제20호증, 제21호증의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 결국, 이 사건 시술이 시행된 2005. 8. 5.을 기준으로 할 때, 소외인에 대한 6주 이상의 보존적 요법이 이루어졌다고 볼 수 없다.

나) 또한, 추간판절제술 인정기준은 6주 이상의 보존적 요법 없이 추간판절제술을 조기시행하기 위해서는 '조기 시행시 그 필요성에 대한 의사소견서를 첨부할 것'을 요구하고 있는데, 갑 제4호증의 3, 제7호증의 1 내지 8의 각 기재에 의하더라도 소외인의 요통증상에 대한 진단만이 있을 뿐, 이 사건 시술의 조기시행의 필요성에 대한 의학적 소견이 첨부되어 있다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 갑 제15호증의 1의 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과만으로는, '당시 소외인의 상태로 보아 신경학적 결손이 심각하여 보존적 요법은 의미가 없었고 또한 계속 방치할 경우 신경학적 결손이 영구화할 것이 명백하여 조기시행의 필요성이 있었다'는 취지의 원고의 주장을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

4) 따라서, 이 사건 시술은 추간판절제술 인정기준이 정하고 있는 요양급여비용 지급대상에 포함된다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.

3. 결론

그렇다면, 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이므로, 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.