서울행정법원 2007. 8. 31. 선고 2007구합11368 판결 [과징금부과처분취소]
판시사항
참조조문
참조판례
심판대상조문
판례내용
- 원고
- 박OO
- 피고
- 보건복지부장관
- 소송수행자
- 장경환
- 변론종결
- 2007. 6. 22.
- 판결선고
- 2007. 8. 31.
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
피고가 2007. 3. 7. 원고에 대하여 한 과징금 34,219,760원의 부과처분을 취소한다.
1. 처분의 경위
가. 원고는 1990. 10. 20.경부터 서울 구로구 XXX동 XX-XXX에 있는 XXXX병원을 운영하고 있는 의사이고, 위 XXXX병원은 국민건강보험법상의 요양기관임과 동시에 의료급여법상의 의료급여기관이다(이하 '이 사건 의료기관'이라고 한다).
나. 보건복지부는 국민건강보험법 제84조 제2항, 의료급여법 제32조 제2항에 따라 이 사건 의료기관에 대하여 2005. 10. 10.부터 같은 달 15.까지 건강보험과 의료급여 관련업무 전반에 대한 현지조사(조사대상기간은 2004. 9. 1.부터 2005. 8. 31.까지)를 실시하였고, 그 결과 원고가 ① 수술 후 통증을 조절하는 PCA(통증자가조절법)를 수급권자들에게 실시한 경우 관련기준에 따라 비용을 산정하여 수급권자들로부터 징수하여야 하는데도 임의로 1인당 130,000원씩을 징수하여 수급권자들로부터 2,436,299원을 과다 징수하였고, ② 의료법상 100병상 이상 또는 300병상 이하의 종합병원은 진단검사의학과 또는 병리과를 포함하여 7개 이상의 진료과목 각과마다 필요한 전문의를 갖추고 해당과목 전문의가 상시 근무하여야 하는데, 이 사건 의료기관의 경우 진단검사의학과 전문의 고일향이 상근하지 않았음에도 상근하는 것으로 신고한 후 의료급여기관 종합병원 가산율 18%를 적용한 의료급여비용을 청구하여 6,124,826원을 부당 청구하는 등 총 8,554,940원(총부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차이는 국고금단수처리 과정에서 발생된 것임, 이하 같음)을 부당한 방법으로 수급권자들과 보장기관인 서울특별시 구로구청장으로부터 지급받았다고 보았다.
다. 피고는 위와 같은 적발사항에 대하여 원고로부터 의견을 제출받아 검토한 후, 위 조사대상기간 중의 월평균 부당금액을 712,911원{8,554,940원(총 부당금액)÷12개월}으로 산정하고, 조사대상기간에 해당하는 심사결정 의료급여비용 총액을 823,433,180원으로 확정하여 부당비율을 1.03%(8,554,940원÷823,433,180원)로 산정한 후, 2007. 3. 7. 의료급여법 제29조 제1항, 제28조 제1항 제1호, 구 의료급여법 시행규칙(2006. 4. 13. 보건복지부령 제356호로 개정되기 전의 것) 제33조 [별표 3]에 의하여 업무정지기간 20일에 갈음하는 과징금 34,219,760원{부당청구금액(8,554,940원)의 4배}을 부과하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
이 사건 의료기관에서 진단검사의학과 전문의로 근무한 고일향은 이 사건 의료기관 이외에 다른 의료기관에서는 근무하지 않았을 뿐만 아니라 격일제 또는 시간제로 근무하지도 않았으며, 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정한 '전속하는 전문의'는 '상근하는 전문의'만을 말하는 것이 아니다. 따라서 원고는 의료법 제3조 제3항 제3호를 위반하지 않았는데도 불구하고 이를 위반하였음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 이 사건 의료기관에 개설되어 있는 진단검사의학과에는 전문의 고OO이 2004. 7. 6.부터 2005. 9. 1.까지 근무하였는데, 고OO이 근무하기 전에는 전문의 윤OO가 주 1회 비상근으로 근무하였다. 건강보험심사평가원은 전문의 윤OO가 이 사건 의료기관에서 주 1회 비상근으로 근무하는 사실을 적발한 후 원고에게 2004. 8. 31.까지 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하고 있는 '전속하는 전문의'를 선임할 것과 선임하지 않을 경우에는 의료기관 종별 가산율이 국민건강보험법상의 요양급여비용의 경우에는 25%에서 20%로, 의료급여법상의 의료급여비용의 경우에는 18%에서 15%로 인하된다고 통보하였다.
(2) 진단검사의학과는 환자로부터 채취한 혈액, 소변, 체액, 조직 등 각종 검체의 성분을 분석하는 곳이다.
(3) 원고는 건강보험심사평가원에 이 사건 의료기관의 인력현황을 신고하면서 진단검사의학과에 전문의 고OO이 2004. 7. 6.부터 상근으로 근무한다고 신고하였다.
(4) 그러나 전문의 고OO은 29년생으로 이 사건 의료기관에서 상근하지는 않았고, 입사 초기에는 주 2~3일 정도 출근하다가 나중에는 주 1회 정도 출근하였다(을 2호증). 보건복지부 소속 직원 박명종이 이 사건 의료기관에 대한 현지조사 당시 고OO에 대하여 전화로 출근 일수를 질문한 결과 고OO은 월 2~3회 정도 근무하였다고 진술하였고(을 5호증의 1), 고OO 작성의 사실확인서에 의하면, 고OO은 출근해 구두보고, 관리 감독, 문서의 확인 점검 등을 하였으며, 전문의가 판독하고 소견서가 필요한 검사는 그 수가 아주 적다는 이유로 외부기관에 위탁하였다(을 5호증의 2).
(5) 원고는 2004. 9. 1.부터 2005. 8. 31.까지 기간 동안에 이 사건 의료기관에서 진료를 받은 의료급여법상의 수급권자들로부터 총 2,436,299원의 본인부담금 과다징수를 하였는데, 그 내역은 마취료 기준금액 이상 징수 601,795원, 수가에 포함된 치료재료대 비용 별도징수 1,834,504원이다.
(6) 서울특별시 구로구청장은 의료급여법 제33조 제2항, 그 시행령 제20조 제2항에 따라 의료급여법 제11조 제3항 내지 제5항의 규정에 의한 의료급여비용의 지급에 관한 업무를 국민건강보험공단에 위탁하였는데, 원고는 2004. 9. 1.부터 2005. 8. 31.까지 기간 동안에 국민건강보험공단으로부터 종합병원 가산율 18%를 적용하여 의료급여비용을 지급받았고, 병원 가산율 15%를 적용하여 산정한 의료급여비용과의 차액은 6,124,826원이다.
다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증, 갑 4호증의 1, 2, 을 1 내지 4호증, 을 5호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
라. 판단
(1) 앞서 본 바와 같이 피고는 원고가 2004. 9. 1.부터 2005. 8. 31.까지 총 8,554,940원을 부당한 방법으로 수급권자들 및 서울특별시 구로구청장으로부터 의료급여비용을 위탁받은 국민건강보험공단으로부터 지급받았다고 보았고, 그 중 본인부담금 과다징수 금액 2,436,299원은 원고도 이를 다투지 않고 있다. 따라서 이 사건의 쟁점은 의료급여기관 종별 가산율을 18%로 해 의료급여비용을 지급받은 것이 적법한지 여부이고, 이는 이 사건 의료기관에서 근무한 진단검사의학과 전문의 고OO이 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하고 있는 '전속하는 전문의'에 해당하는지 여부에 달려있다.
(2) 의료법 제3조 제2항에 의하면, 의료기관의 종별은 종합병원, 병원, 의원 등으로 나뉘고, 의료법 제3조 제3항에 의하면, 종합병원은 주로 입원환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관으로서 100병상 이상 300병상 이하의 종합병원은 내과·외과·소아과·산부인과 중 3개 진료과목, 진단방사선과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 두어야 하고, 위 각 진료과목마다 '전속하는 전문의'가 있어야 한다. 또한 보건복지부고시 제2003-80호(건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 개정) 및 보건복지부고시 제2004-83호(의료급여수가의 기준 및 일반기준)에 의하면, 위 요건을 갖춘 종합병원의 경우 국민건강보험법상의 종별 가산율 25%, 의료급여법상의 종별 가산율 18%를 적용하여 요양급여비용과 의료급여비용을 지급받고, 위 요건을 갖추지 못한 병원의 경우 각 20%와 15%를 적용하여 요양급여비용과 의료급여비용을 지급받는다.
(3) 의료법 제3조 제3항 각 호에서 종합병원의 시설기준과 개설 진료과목의 종류 및 수를 규정한 취지는 종합병원을 찾는 환자들에게 종합병원 내에 개설되어 있는 각 진료과목 전문의의 의학적인 판단을 기초로 한 신속하고 정확한 진단과 의심되는 질환의 확진, 이를 통한 치료방향의 결정, 치료효과의 판정 등 양질의 의료서비스 제공이 가능하도록 함과 동시에 일반적으로 의원이나 일반 병원을 찾는 환자들보다는 중증의 환자들이 주로 이용하는 종합병원을 찾은 환자들에게 혹시 발생할지도 모르는 응급상황에 신속하고도 효율적으로 대처하고자 함에 있다 할 것이고, 보건복지부고시로 의료기관의 종별에 따라 가산율에 차이를 둔 취지는 의료법 제3조에서 규정한 시설기준 등의 차이에 따라 의료기관별로 지출되는 비용 등에 차이가 있음을 고려한 데 있다고 할 것이다.
(4) 행정법규의 해석은 그 규범적 의미를 명확히 하여 이를 구체적 사실에 적용할 수 있도록 하는 작업으로서 다른 법률과 마찬가지로 우선 법문상 어구나 문장의 가능한 언어적 의미내용을 명확하게 하고, 동시에 다른 법률과의 관련성 등을 고려하여 논리적 정합성을 갖도록 해석하여야 할 것이다. 그러나 행정법규의 문언이나 논리에 따르는 것만으로는 그 규정의 법규범으로서 의미를 충분히 파악할 수 없는 경우에는 그 행정법규의 기능, 입법 취지와 목적 등을 종합적으로 고려하여, 행정법규의 통상적인 의미범위 내에서 그 의미를 구체화할 수 있다 할 것이다. 이러한 관점에서 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하는 '전속하는 전문의'의 의미에 관하여 살펴본다. 의료법 제3조 제3항 제3호는 '전속하는 전문의'라고 규정하고 있을 뿐이고 '전속'(사전적 의미: 오직 한 곳에만 속함)이라는 문언에 '상시 근무하는(상근)'이라는 개념이 언제나 내포되어 있다고 볼 수는 없다. 그러나 앞서 본 바와 같이 의료법 제3조 제3항이 종합병원의 경우 7개 이상의 과목과 이에 '전속하는 전문의'를 두도록 하고 이러한 요건을 갖춘 종합병원과 그렇지 않은 병·의원에 대하여 요양급여비용과 의료급여비용의 가산율을 달리 적용하고 있는 점, 이는 종합병원이 일반 의원이나 병원에 비하여 양적으로나 질적으로 우월한 의료서비스를 제공하여야 하고 또한 이를 제공하는데 따른 보상으로서의 성격을 갖는 점, 국민건강보험법이 국민의 질병 치료 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 점 등에 비추어 보면, 의료법 제3조 제3항 제3호에서 말하는 '전속하는 전문의'라는 개념 가운데에는 '상시 근무하는(상근)'의 의미를 포함하는 것으로 해석함이 상당하다.
(5) 그런데 진단검사의학과 고OO은 앞에서 본 바와 같이 고령(29년생)으로 주 1회 또는 월 2~3회 정도만 이 사건 의료기관에 출근하였을 뿐이고, 출근하여서도 구두보고, 관리 감독, 문서의 확인 점검 등의 업무를 하였을 뿐이며, 전문의가 판독하고 소견서가 필요한 검사 업무를 하지는 않은 점 등을 종합해 볼 때, 고OO이 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정한 '전속하는 전문의'에 해당한다고 볼 수는 없다(건강보험심사평가원이 진단검사의학과 전문의 윤OO가 주 1회 비상근으로 근무하는 사실을 적발한 후 원고에게 2004. 8. 31.까지 이를 시정하라고 통보하였고, 그 후 원고는 고OO이 2004. 7. 6.부터 상근하고 있다고 신고한 점에 비추어 볼 때, 원고 또한 의료법 제3조 제3항 제3호가 정한 '전속하는 전문의'는 '상근하는 전문의'를 의미함을 알고 있었다고 봄이 상당하다.).
3. 결론
그렇다면, 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
관계법령
의료법
제3조 (의료기관) ① 이 법에서 '의료기관'이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 '의료업'이라 한다)을 하는 곳을 말한다. ② 의료기관의 종류는 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나눈다. ③ '종합병원'이란 의사 및 치과의사가 의료를 행하는 곳으로서, 다음 각 호의 요건을 갖추고 주로 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다.
1. 입원환자 100명 이상을 수용할 수 있는 시설
2. 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목. 다만, 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목
3. 제2호에 따른 진료과목마다 전속(專屬)하는 전문의. 다만, 300병상을 초과하는 경우에는 제2호 본문에 따른 9개 진료과목의 전문의, 300병상 이하인 경우에는 제2호 단서에 따른 7개 진료과목의 전문의
구 의료급여법(2006. 12. 28. 법률 제8114호로 개정되기 전의 것)
제1조 (목적) 이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.
1. '수급권자'라 함은 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자를 말한다.
2. '의료급여기관'이라 함은 수급권자에 대한 진료·조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을 말한다.
3. '부양의무자'라 함은 수급권자의 직계혈족 및 그 배우자와 생계를 같이 하는 2촌 이내의 혈족을 말한다. 제5조 (보장기관) ① 이 법에 의한 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 행한다. 제7조 (의료급여의 내용 등) ① 이 법에 의한 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각호와 같다.
1. 진찰·검사
2. 약제·치료재료의 지급
3. 처치·수술과 그 밖의 치료
4. 예방·재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치
② 제1항의 규정에 의한 의료급여의 방법·절차·범위·상한 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. 제9조 (의료급여기관) ① 의료급여는 다음 각호의 의료급여기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관으로서 대통령령이 정하는 의료기관은 의료급여기관에서 제외할 수 있다.
1. 의료법에 따라 개설된 의료기관
② 의료급여기관은 다음 각호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는 보건복지부령으로 정한다.
1. 제1차 의료급여기관
가. 의료법에 따라 시장·군수·구청장에게 개설신고를 한 의료기관
나. 지역보건법에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소
다. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
라. 약사법에 따라 등록된 약국
2. 제2차 의료급여기관 : 의료법에 따라 시·도지사가 개설허가를 한 의료기관
3. 제3차 의료급여기관 : 제2차 의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관 제11조 (급여비용의 청구와 지급) ① 의료급여기관은 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다. ③ 제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑤ 제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제23조 (부당이득의 징수) ① 시장·군수·구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관(제11조 제5항의 규정에 의한 공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. ③ 제1항의 경우 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때에는 시장·군수·구청장은 당해 의료급여기관으로부터 이를 징수하여 그 수급권자에게 지체없이 지급하여야 한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 시장·군수·구청장은 의료급여기관 등이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있다. ⑤ 제4항의 규정에 따라 독촉을 하는 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발부하여야 한다. ⑥ 시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. ⑦ 제21조 제2항 및 제3항의 규정은 부당이득금의 징수 등에 관하여 이를 준용한다. 제28조 (의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 ⑤보건복지부장관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 처분을 행한 때에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관에 알려야 한다. ⑥ 제1항 및 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제29조 (과징금 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의한 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의 금액 그 밖의 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. 다만, 시·도지사에게 권한이 위임된 때에는 시·도지사가 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. 제33조 (권한의 위임 및 위탁) ① 이 법에 의한 보건복지부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 일부를 시·도지사에게 위임할 수 있다. ② 이 법에 의한 시장·군수·구청장의 업무 중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사·조정 및 지급업무 등의 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령이 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 위탁에 소요되는 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다. 제34조 (단수처리) 의료급여에 관한 비용의 계산에 있어서 국고금관리법 제47조의 규정에 의한 단수는 이를 계산하지 아니한다.
의료급여법 시행령
제20조 (업무의 위탁) ① 법 제33조 제2항의 규정에 의하여 시장·군수·구청장의 업무 중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다.
1. 법 제11조 제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사·조정
2. 법 제11조 제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가
3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정
② 법 제33조 제2항의 규정에 의하여 시장·군수·구청장의 업무 중 다음 각호의 업무를 보험공단에 위탁한다.
1. 법 제11조 제3항 내지 제5항의 규정에 의한 급여비용의 지급
2. 삭제
3. 제1호 및 제2호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리
4. 법 제15조의 규정에 의한 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집
구 의료급여법 시행규칙(2006. 4. 13. 보건복지부령 제356호로 개정되기 전의 것)
제33조(행정처분의 기준) 법 제28조 제6항 및 법 제29조 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 별표 3과 같다. [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제33조 관련)
1. 업무정지처분기준
가. 의료급여기관이 속임수 그밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때
| 월평균 부당금액 | 부당비율 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 의료기관 | 0.5%이상 1%미만 | 1%이상 2%미만 | 2%이상 3%미만 | 3%이상 4%미만 | 4%이상 5%미만 |
| 15만원 이상 25만원 미만 | 10일 | 20일 | 30일 | ||
| 25만원 이상 40만원 미만 | 10일 | 20일 | 30일 | 40일 | |
| 40만원 이상 80만원 미만 | 10일 | 20일 | 30일 | 40일 | 50일 |
비고: 1. 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간동안 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급권자 및 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.
2. 부당비율(％)은 (총부당금액/급여비용총액)× 100으로 산출한다.
3. 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다.
4. 부당비율이 5％ 이상인 경우에는 초과 1％마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1％로 본다.
2. 과징금 부과기준
가. 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다. 다만, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다.
의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2004-83호)
제2조(의료급여기관 종별 가산율) ① 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1부 일반 원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각 호와 같이 적용한다. 단서 생략
1. 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 22%
가. 제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원
나. 제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치되어 있는 치과대학부속치과병원
2. 제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 허가병상수가 30병상 이상으로 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 18%
3. 제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원은 15% ② 제1항의 규정에도 불구하고 제1항 제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조 제3항의 기준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항 제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다. 끝.