서울행정법원 2020. 10. 15. 선고 2019구합73369 판결 [자격정지처분 등 취소]

1. 처분의 경위

가. 원고는 서울 중구 ○○로 **, ○층(○○동)에서 ‘○○○치과의원’(이하 ‘이 사건 의원’)을 운영하고 있는 치과의사이다.

나. 피고는 2017. 9.경 이 사건 의원의 요양급여비용 적정 청구 여부에 관하여 조사대상기간을 2015. 1.부터 2016. 3.까지 및 2017. 4.부터 2017. 6.까지 총 18개월로 정하여 현지조사를 실시하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’).

다. 이 사건 현지조사 결과, 피고는 2019. 4. 23. 원고에게 ‘① 내원일수 거짓청구 564,140원, ② 비급여대상 진료 후 이중청구(약제비 부당청구 포함) 2,755,540원, ③ 방사선단순영상진단료 부당청구 171,836원’을 사유로 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거하여 20일(2019. 10. 14.부터 2019. 11. 2.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 업무정지처분’).

라. 피고는 2019. 6. 20. 원고에게 위 처분사유 중 약제비 부당청구 부분을 제외한 2,709,900원을 부정한 방법으로 요양급여비용으로 거짓 청구하였다는 사유로 의료법 제66조 제1항 제7호, 구 의료관계 행정처분 규칙(2018. 8. 17. 보건복지부령 제587호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제4조 관련 [별표] 행정처분기준 2. 개별기준 가. 38)에 근거하여 2개월의 의사 면허 자격정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 자격정지처분’이라 하고, 이 사건 업무정지처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 함).

2. 원고의 주장

가. 이 사건 각 처분은 처분의 이유가 구체적으로 제시되지 않아 원고가 각 수진자별로 구체적으로 어떤 이유로 부당청구를 하였는지 알 수 없으므로 행정절차법 제23조 제1항을 위반하여 위법하다.

나. 원고는 요양급여비용 심사청구에 관한 업무를 대한치과의사협회에 대행 의뢰하여 처리하여 왔고, 원고로서는 심사청구를 대행하는 의약단체를 전적으로 신뢰할 수밖에 없었다. 이 사건 각 처분사유에 해당하는 요양급여비용 청구가 부당하다고 하더라도 이는 원고의 의뢰를 받은 대한치과의사협회에서 한 것이고 원고가 직접 부당청구를 한 것은 아니므로, 피고는 원고에 대하여 요양기관 업무정지처분 및 의사 면허 자격정지처분을 할 수 없다.

다. 피고는 원고가 ‘관련 서류를 위조·변조하거나 이에 준하는 속임수 등 부정한 방법을 행한 경우’, 즉 적극적인 사위행위를 한 경우에 한하여 요양기관 업무정지처분 및 의사 면허 자격정지처분을 할 수 있다. 원고는 고의로 진료비를 부당이득하기 위한 목적으로 적극적인 부당한 방법을 사용하여 요양급여비용을 청구하거나 이를 지시한 사실이 없으므로 이 사건 각 처분사유는 인정되지 않는다.

라. 이 사건 각 처분사유에는 ‘대한치과의사협회에서 단순 착오로 잘못 청구한 부분’과 ‘실제 진료가 있었거나 급여대상에 해당함에도 피고가 이를 오인하여 부당 청구로 판단한 부분’이 포함되어 있으므로, 이 사건 각 처분은 위법하다. ① 내원일수 거짓청구건은 대행청구단체가 진료환자를 다른 환자로 오인하여 청구하였거나 진료일자를 다른 일자로 오인하여 청구한 부분이 포함되어 있고, 나머지는 실제 진료를 하고 진료기록부에 기록하였으나 수납장부의 기재를 누락한 수진자에 대한 청구분으로, 이 부분 처분사유는 모두 인정되지 않는다. ② 비급여대상 진료 후 이중청구건은 임플란트치아 보철물을 재부착하여 요양급여대상에 해당함에도 피고가 사실을 오인하여 비급여대상 진료로 잘못 판단한 것이므로, 이 부분 처분사유도 인정되지 않는다. ③ 방사선단순영상진단료 부당청구건은 원고가 진료기록부에 “X선촬영(예정)”이라고 기재한 것을 대행업체에서 실수로 청구한 것으로 이후 다른 날 X선촬영을 실제로 하였으므로, 부당청구로 볼 수 없다.

마. 원고는 대한치과의사협회에 대행청구를 의뢰하여 요양급여비용 심사청구를 하였으므로 원고로서는 부당청구가 이루어지고 있는 부분을 인지할 수 없었던 점, 원고는 진료비를 부당이득하기 위한 목적으로 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 이에 준하는 적극적인 부정한 방법을 행한 사실이 없는 점, 대한치과의사협회 역시 적극적으로 부정한 방법을 사용한 것이 아니라 단순한 과실로 일부 요양급여비용을 부당청구한 것으로 보이는 점, 이 사건 각 처분은 서로 동일한 효과가 있는 제재처분으로 이중처벌에 해당하는 점 등을 고려하면, 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다.

3. 판단

가. 처분의 이유 제시의무 위반 여부

원고는 이 사건 현지조사 당시 이 사건 각 처분사유가 포함된 부당청구 내역에 대하여 모두 인정하는 취지의 확인서에 서명·날인하면서 ‘내원일 거짓청구자 명단’, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단’, ‘미실시 행위 거짓청구자 명단’을 확인한 후 표지에 서명·날인을 하고 전체 명단에 간인을 한 사실, 피고는 이 사건 각 처분이 있기 전인 2018. 4. 20. 및 2019. 4. 23.에 예정된 요양기관 업무정지처분과 의사 면허 자격정지처분의 법적 근거와 항목별 처분사유, 부당금액의 세부산출 내역 등을 기재한 각 사전통지서를 발송하였고, 이 사건 각 처분서에도 근거법령과 함께 ① 내원일수 거짓청구, ② 비급여대상 진료 후 이중청구, ③ 방사선단순영상진단료 부당청구를 포함한 각 처분사유를 기재한 사실이 인정된다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 각 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차에 나아가는 데 별다른 어려움이 없었다고 보이므로, 이 사건 각 처분이 절차적으로 위법하다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

나. 대행청구의 경우 이 사건 각 처분을 할 수 없는지 여부

요양기관이 대한치과의사협회 등에 요양급여비용 심사청구를 대행하게 한 경우에도 대한치과의사협회 등 단체는 청구대행업무와 관련하여 업무대행자를 지휘·감독하지 않고 청구대행업무는 요양기관과 업무대행자가 직접 조율하여 진행하고 있는 점, 이 사건 의원의 업무대행자로 배치된 업체는 원고가 제공한 진료기록부 등 자료를 토대로 요양급여비용 심사청구서를 작성하여 심사평가원에 제출하게 되고 그 과정에서 오류가 없는지 등을 관리·감독할 책임은 원고에게 있는 점 등을 더하여 보면, 원고가 대행청구단체로 하여금 요양급여비용 심사청구 업무를 대행하게 한 경우라 하더라도 부당·거짓 청구를 하였음이 인정되는 이상 요양기관인 원고에 대하여 이 사건 각 처분을 함이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

다. 적극적인 부당한 방법을 사용하여야 하는지 여부

아래에서 보는 바와 같이 원고가 진료비를 요양급여비용으로 지급받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받은 사실이 인정되는 이상, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’ 및 의료법 제66조 제1항 제7호의 ‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓청구한 때’에 해당한다. 이는 원고의 주장과 같이 착오로 요양급여비용을 청구하였을 뿐 부당이득을 위한 목적으로 적극적인 부당한 방법을 사용하지 않았다고 하더라도 마찬가지이다.

라. 이 사건 각 처분사유의 인정 여부

1) 내원일수 거짓청구 부분

가) 수진자 착오 또는 진료일 오입력·오기재의 경우

원고의 주장에 의하더라도 원고가 다른 수진자로 오인하여 요양급여비용을 잘못 청구하였다는 수진자들은 해당 진료일에 이 사건 의원에 내원하여 진료받은 사실이 없고, 진료일자를 다른 날로 기재하여 요양급여비용을 잘못 청구하였다는 수진자들도 요양급여비용이 청구된 진료일에는 이 사건 의원에서 진료를 받은 사실이 없다. 비록 대행청구단체의 실수로 다른 수진자들에 대하여 또는 실제 진료일과 다른 날에 진료를 받은 것으로 잘못 청구한 것이라고 하더라도, 원고가 직접 요양급여비용 심사청구를 한 것과 마찬가지로 보아야 함은 앞에서 보았고, 위와 같은 사정만으로는 원고가 부당·거짓 청구를 한 데에 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 수도 없다.

나) 수납장부 명단 누락의 경우

원고는 이 사건 의원에 내원한 수진자들을 수납대장에 기록하고 있고, 그 중에는 금액란에 ‘·’으로 기재한 부분도 상당하여 해당 진료일에 진료비 등을 납부하지 않은 수진자들도 수납대장에 기록하였던 것으로 보이는 점, 원고는 선결제하거나 후불로 지급받아 수납장부에 기재하지 않는 경우가 다수 있다는 취지로 주장하나 해당 수진자들이 진료비 등을 선결제하거나 후불로 지급하였음을 확인할 수 있는 자료는 전혀 제출되지 않은 점, 피고는 수납장부 명단에 누락된 수진자들 중에서도 실제 이 사건 의원에 내원하여 진료받은 사실이 직간접적으로 확인된 수진자들에 대해서는 부당청구내역에서 제외한 후 이 사건 각 처분을 한 점, 수진자 A, B, C, D, E는 진료기록부에 진료기록이 되어 있는 외에 이 사건 의원에 내원하여 진료받았음을 알 수 있는 아무런 자료가 없는 점 등을 종합하여 보면, 위 A 등은 해당일자에 이 사건 의원에 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 진료비 등을 요양급여비용으로 청구하여 지급받았다고 봄이 상당하다.

2) 비급여대상 진료 후 이중청구 부분

치과 임플란트 후 3개월이 초과되어 보철물 영구부착을 하지 않고 임시부착을 반복 실시하는 경우에는 처치와 관련된 행위료를 산정할 수 없다고 해석된다. 그럼에도 원고는 이 부분 해당 수진자들에 대하여 치과 임플란트 후에 임시부착을 하였을 뿐이므로 비급여대상에 해당한다.

3) 방사선단순영상진단료 부당청구 부분

원고의 주장에 의하더라도 원고가 요양급여비용을 청구한 해당 진료일자에 수진자들에 대하여 방사선단순영상촬영을 실시하지 않았음에도 방사선단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구하여 지급받았다는 것이므로, 그 자체로 부당·거짓 청구에 해당한다. 원고가 진료기록부에 “X선촬영(예정)”이라고 기재한 것을 대행청구단체의 실수로 잘못 청구한 것이라고 하더라도, 위와 같은 사정만으로는 원고가 부당·거짓 청구를 한 데에 원고의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기 어렵다.

마. 재량권 일탈·남용 여부

원고가 주장하는 여러 사정을 고려하더라도 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈·남용한 것이라고 볼 수 없다.

1) 요양급여비용의 거짓청구는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로서 이를 방지하여 가입자 또는 수급권자들의 수급권을 보장하여야 할 공익적 필요가 매우 크다. 원고는 의료인으로서 국민건강보험공단을 상대로 진료비를 거짓으로 청구하였는바, 이는 국민건강보험의 적정을 침해하는 것으로서 그 자체로 비난가능성이 크다.

2) 국민건강보험법 제98조 제1항, 제5항의 위임에 의하여 업무정지처분의 기준을 정한 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항, [별표 5]는 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지기간을 달리하도록 정하고 있다. 또한 의료법 제66조 제1항 제7호, 제68조의 위임에 의하여 자격정지 등의 기준을 정한 구 의료관계 행정처분 규칙 제4조 [별표] 2. 개별기준 가. 38) [부표 1] ‘진료비를 거짓 청구한 경우의 처분기준’은 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율을 고려하여 자격정지 기간을 달리하도록 하고 있다. 위 각 기준은 의료기관의 총 부당금액(거짓청구금액)과 그 금액이 진료급여비용 총액에서 차지하는 비율을 모두 고려한 것으로서 합리성이 인정되고, 이 사건 각 처분은 위 각 기준에 부합한다.

3) 국민건강보험법에서 요양급여비용 등의 거짓청구를 제재하는 규정을 둔 것은 요양급여비용을 엄격하게 관리함으로써 국민건강보험 재정의 건전성, 운영의 투명성을 확보하고 수급권자의 이익을 보호하기 위한 것임에 비하여, 의료법에서 진료비 등의 거짓청구를 제재하는 규정을 둔 것은 의료인이 비위행위나 위법행위를 저지른 경우 그 면허자격을 정지시킴으로써 의료의 적정을 기하고 국민의 건강을 보호 증진하고자 하는 데에 입법 취지가 있는 것이어서, 국민건강보험법에 의한 요양기관 업무정지처분과 의료법에 의한 의사 면허 자격정지처분은 그 보호법익과 목적 및 처분대상을 달리하므로, 피고가 원고에게 이 사건 업무정지처분과 이 사건 자격정지처분을 같이 하였더라도 중복하여 제재를 가하는 것이라고 볼 수 없다.

4) 원고는 대한치과의사협회에 요양급여심사청구 대행 업무를 의뢰하여 대한치과의사협회에서 배정한 업무대행자가 요양급여심사청구 업무를 대행하고 있으나, 그러한 경우에도 업무대행자에 대한 관리·감독의 책임은 원고에게 있다고 봄이 타당하다.

5) 원고는 수진자 또는 진료일자 등을 오인한 단순 착오에 의한 청구라는 취지로 주장한다. 그러나 원고는 F의 2015. 1. 16. 진료분에 대하여 본인부담금을 9,600원, 보험자부담금을 22,690원으로 산정하여 심사청구하였으나, 원고가 실제 진료한 수진자라고 주장한 G는 2015. 1. 16. 본인부담금으로 6,000원을 지급하여 F에 대한 청구분과 일치하지 않는다. F 외 다른 수진자들에 대한 청구분의 경우에도 원고가 오인하였다는 수진자 또는 진료일자에 해당하는 본인부담금 수납금액 또는 진료내용과 원고가 심사청구한 내역이 일치하지 않는 경우가 다수 발견된다. 이처럼 단순 착오에 의한 청구로 보기 어려운 청구내역이 상당수 존재한다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.