헌법재판소 2024. 3. 28. 선고 2020헌마361 결정 [보건복지부고시 기면증 해당 희귀질환 규정 부분 등 위헌확인]

1. 사건개요

가. 청구인은 일상생활이 어려울 정도로 심각한 주간졸음증을 겪고 있으며 과수면증 소견으로 6년 이상 처방약을 받아왔다고 주장하는 사람이다. 청구인은 2019. 7. 26. ○○병원에서 다중수면잠복기검사(MSLT, Multiple Sleep Latency Test)를 받았는데, 평균입면시간은 8분 이하를 기록하였으나 수면개시 즉시 REM수면 상태로 접어드는 수면개시 REM수면(SOREMP, Sleep-onset REM period)은 관찰되지 않았다.

나. 구 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’(2019. 2. 15. 보건복지부고시 제2019-29호로 개정되고, 2019. 12. 23. 보건복지부고시 제2019-281호로 개정되기 전의 것) 제5조 별표 4는 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담하는 희귀질환자 산정특례 대상이 되는 질환의 상병명과 코드를 열거하고 있다. 국민건강보험공단에서는 ‘본인일부부담금 산정특례’(이하 ‘산정특례’라 한다) 대상 질환별로 ‘희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목’을 인터넷 홈페이지에 게시하고 병원협회나 의사협회 등에 알려오다가, 2019. 12. 24.부터는 국민건강보험공단 이사장이 이를 공고하기 시작하였다.

다. 수면장애 질환 중 산정특례 대상 질환으로 지정되어 있는 질환은 현재까지 ‘발작수면 및 허탈발작’(영문명 Narcolepsy and cataplexy, 상병코드 G47.4)이 유일하다. ‘희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목’ 중 ‘발작수면 및 허탈발작’으로 등록하기 위한 검사기준은 희귀난치성질환자 등록제도가 신설되어 시행된 2009. 7. 1.부터 현재까지 동일한데, 그 내용은 아래와 같다. ┌────────────────────────┐ │o 주간졸음증이 최소한 3개월 동안 지속되어야 함 │ │o다중수면잠복기검사(MSLT)나척수액의 │ │Hypocretin-1농도를 측정하여 다음의 기준을 만족 │ │해야 함 │ │ (1) 탈력발작의 병력이 없는 경우: 야간수면다원검│ │사를 실시한 다음날 시행한 다중수면잠복기검 │ │사(MSLT)에서 다음의 2가지 조건을 충족해야 │ │함 │ │ ① 평균입면시간 (Mean sleep latency)이 8분 │ │이하 │ │ ② SOREMP (Sleep-onset REM period)이 2 │ │회 이상 관찰 │ │ (2) 탈력발작의 병력이 있는 경우: 다중수면잠복기│ │검사에서 다음의 2가지 조건을 충족해야 함 │ └────────────────────────┘

┌─────────────────────────┐ │ ① 평균입면시간이 8분 이하 │ │ ② SOREMP이 1회 이상 │ │ 또는 │ │ (3) 척수액검사에서 Hypocretin-1 이 110pg/mL │ │이하로 측정된 경우 │ │o 다른 수면장애, 내과적 질환이나 신경과적 질환, │ │정신과적 질환, 약물사용, 약물남용에 의해서 주간졸 │ │음증이 유발되지 않아야 함 │ └─────────────────────────┘

라. 청구인은 앞서 본 바와 같이 위 검사기준을 충족하지 못하여 ‘발작수면 및 허탈발작’으로 진단받지 못한 결과 희귀질환자 산정특례 등록을 할 수 없게 되자, 자신이 겪고 있는 수면장애 질환을 희귀질환으로 규정하지 않은 보건복지부 고시 및 국민건강보험공단의 산정특례 등록기준이 부당하다는 취지의 헌법소원심판을 청구하기 위하여 2019. 9. 10. 국선대리인선임신청을 하였다(2019헌사761). 이후 선정된 국선대리인은 2020. 3. 9. 이 사건 심판청구서를 제출하였다.

2. 심판대상

가. 이 사건 심판청구서에 기재된 심판대상은 ① ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’(2020. 1. 31. 보건복지부고시 제2020-24호) 제5조 별표 4 중 ‘발작수면 및 허탈발작’ 부분, ② ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’(2020. 1. 31. 보건복지부고시 제2020-24호) 제7조 제1항 별지 제2호 서식, ③ 국민건강보험공단 이사장이 2019. 12. 24. 공고한 ‘희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목’(급여운영실 공고 2019-제2호) 중 ‘발작수면 및 허탈발작’ 부분, ④ ‘근로능력평가의 기준 등에 관한 고시’(2014. 3. 19. 보건복지부고시 제2014-41호) 제8조 제3항 별표 1의 2. 나. 부분이다.

나. 청구인이 이 사건 심판청구로 주장하는 취지는 수면장애 중 ‘발작수면 및 허탈발작’만이 희귀질환자 산정특례 대상으로 규정된 것이 부당하다는 것이다. 그런데 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 제7조 제1항 및 별지 제2호 서식은 ‘산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자’가 준수해야 할 등록신청 절차에 관한 형식적 사항을 정한 것에 불과하여 청구인의 위 주장과 직접적인 관련이 없으므로, 심판대상에서 제외한다. 또한 국민건강보험공단 이사장이 2019. 12. 24. 공고한 ‘희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목’ 중 ‘발작수면 허탈발작’에 관한 청구인의 주장은 수면장애가 있어도 위 등록기준을 충족하지 못하여 ‘발작수면 및 허탈발작’에 해당하지 않으면 산정특례 대상이 될 수 없다는 것인데, 이는 결국 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 제5조 별표 4 중 ‘발작수면 및 허탈발작’ 부분이 수면장애 가운데 지나치게 협소한 부분만을 희귀질환으로 인정하고 있음을 다투는 취지와 같은 주장이다. 따라서 국민건강보험공단 이사장이 2019. 12. 24. 공고한 ‘희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목’ 중 ‘발작수면 및 허탈발작’ 부분도 심판대상에서 제외한다. 한편 국민기초생활보장법과 같은 법 시행령에 따르면 근로능력이 있는 수급자에 대해서는 자활에 필요한 사업에 참가할 것을 조건으로 생계급여를 실시하고, 근로능력평가를 통하여 근로능력이 없다고 판정된 경우에는 위와 같은 조건 없이 생계급여를 실시하는데, ‘근로능력평가의 기준 등에 관한 고시’에서 근로능력 평가대상 질환유형을 정하고 있다. ‘근로능력평가의 기준 등에 관한 고시’ 제8조 제3항 별표1의 2. 나. 부분에 관한 청구인의 주장은, 위 조항이 희귀난치성 질환을 근로능력 평가대상 질환유형에 포함하지 않아 청구인이 근로능력 없는 기초수급자가 될 수 없어 부당하다는 것이다. 그러나 위 조항이 희귀난치성 질환을 평가대상에서 제외하였다고 단정하기 어렵고, 위 2019헌사761 국선대리인선임신청사건 기록에 의하면 청구인은 ‘근로능력 없음’의 판정을 받은 사실이 인정되므로, 위 조항 역시 심판대상에서 제외한다.

다. 그렇다면 이 사건 심판대상은 청구인에게 적용된 구 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’(2019. 2. 15. 보건복지부고시 제2019-29호로 개정되고, 2019. 12. 23. 보건복지부고시 제2019-281호로 개정되기 전의 것) 제5조 별표 4 중 ‘발작수면 및 허탈발작’ 부분(이하 ‘심판대상조항’이라 한다)이 청구인의 기본권을 침해하는지 여부이다. 심판대상조항 및 관련조항은 아래와 같다.

구 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(2019. 2. 15. 보건복지부고시 제2019-29호로 개정되고, 2019. 12. 23. 보건복지부고시 제2019-281호로 개정되기 전의 것) 제5조(희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 별표2 제3호 나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀·필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 희귀질환 대상은 별표 4와 같고 중증난치질환은 별표 4의2와 같다. [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상 - 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함. ┌──┬──────────┬───┬──┐ │구분│상병명 │상병 │특정│ │ │ │코드 │기호│ ├──┼──────────┼───┼──┤ │2 │발작수면 및 허탈발작│G47.4 │V234│ └──┴──────────┴───┴──┘

[관련조항] 국민건강보험법(2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정된 것) 제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령(2019. 7. 16. 대통령령 제29985호로 개정되고, 2019. 10. 22. 대통령령 제30143호로 개정되기 전의 것) 제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조 제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. [별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액(제19조 제1항 관련)

3. 제1호와 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 목에서 정하는 금액을 부담한다. 다만, 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우는 그 입원료에 한정하여 제1호 가목 1) 단서에서 정하는 금액을 부담한다.

나. 다음의 경우(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)에는 요양급여비용 총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액

2) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여 구 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’(2018. 11. 30. 보건복지부고시 제2018- 255호로 개정되고, 2020. 12. 24. 보건복지부고시 제2020-308호로 개정되기 전의 것) 제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단에 제출된 때로 한다. ⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.

3. 청구인의 주장

심판대상조항이 희귀질환으로 규정한 ‘발작수면 및 허탈발작’은 탈력발작의 병력이 없는 경우에는 다중수면잠복기검사(MSLT)에서 ① 평균입면시간(Mean sleep latency) 8분 이하와 ② SOREMP(Sleep-onset REM period) 2회 이상 관찰을 모두 충족시킬 것을 그 요건으로 하고 있다. 그러나 수면개시 REM수면(SOREMP)이 관찰되지 않아 ‘발작수면 및 허탈발작’으로 진단받지 못한 환자들 중에서도 청구인과 같이 낮 시간 과다한 졸림으로 고통받으면서 일상생활이 불가능할 정도의 심각한 수면장애 질환을 겪고 있는 사람들이 다수 있으므로 희귀질환자 산정특례 대상으로 포함시켜 의료비를 경감받을 수 있도록 해야 한다. 심판대상조항은 ‘발작수면 및 허탈발작’만을 규정하여 이에 포섭되지 않는 수면장애 환자를 ‘발작수면 및 허탈발작’ 환자와 차별하여 평등권을 침해하고, 국가의 지원을 받지 못하는 결과를 초래하여 인간다운 생활을 할 권리를 침해한다.

4. 희귀질환자 산정특례제도

가. 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담하는데, 이를 본인일부부담금이라 하고(국민건강보험법 제44조 제1항), ‘국민건강보험법 시행령’은 국민건강보험법의 위임을 받아 본인일부부담금의 부담률 및 부담액을 정하고 있다(국민건강보험법 시행령 제19조 제1항). 본인일부부담금 산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 질환 진료 시에 환자 본인일부부담금을 경감시켜주는 제도로, 대상이 되는 중증 질환은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염 등이다. 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 [별표2] 제3호의 나목 2)는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여의 경우 요양급여비용 총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 부담하도록 규정하고 있다. 산정특례 대상이 되는 희귀질환의 기준이나 확대는 국민건강보험의 재정 및 지출과 관련한 주요 정책사안으로서 건강보험정책심의위원회의 심의를 거치며, 건강보험정책심의위원회는 희귀질환관리법에 따른 희귀질환 중에서 산정특례 대상 희귀질환을 지정하고 있다.

나. 본인일부부담금 산정특례제도는 2000. 6. 23. 대통령령 제16853호로 제정된 국민건강보험법 시행령에서부터 도입되었고, 보건복지부장관은 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’으로 산정특례 대상이 되는 질환을 고시하여 왔다. 2003. 12. 24. 보건복지부 고시 제2003-75호로 전면 개정된 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’은 국민건강보험의 보장성을 강화하는 측면에서 고액의 진료비가 소요되고 장기적인 진료가 필요한 암환자와 대사장애 등을 산정특례 대상으로 추가하였다. 이후 매년 대상 질환이 확대되었는데, 2009. 5. 18. 보건복지가족부 고시 2009-87호로 개정된 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’은 ‘발작수면 및 허탈발작’을 포함한 18종의 질환을 산정특례 대상 질환으로 추가하여 수면장애 질환 중 최초로 ‘발작수면 및 허탈발작’을 산정특례 대상 질환으로 지정하였다. 2009. 6. 30. 국민건강보험법 시행령이 대통령령 제21584호로 개정되면서 희귀난치성질환자의 본인부담률이 요양급여비용총액의 100분의 20에서 100분의 10으로 조정되었고, 희귀난치성질환자 등록제도가 신설되어 2009. 7. 1.부터 시행되었다. 이와 관련해서 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’도 개정되어 ‘발작수면 및 허탈발작’이 희귀난치성질환(현재는 희귀질환으로 분류)으로 분류되었다. 이후에도 산정특례의 대상이 되는 희귀질환은 계속 추가되고 있는데, 2023. 12. 26. 보건복지부 고시 제2023-269호로 개정되어 2024. 1. 1.부터 시행된 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’은 ‘상세불명의 공통 가변성 면역결핍’ 등을 산정특례 대상이 되는 희귀질환으로 추가하기도 하였다.

5. 판단

가. 쟁점의 정리

청구인은 심판대상조항이 수면장애 질환자 중 일부만 포섭할 수 있는 질병명으로 한정하여 규정함으로써 이에 포함되지 않는 수면장애 질환자의 평등권과 인간다운 생활을 할 권리를 침해한다고 주장하나, 청구인이 산정특례 혜택을 받지 못하게 되어 인간다운 생활을 할 권리를 침해받는다는 주장은 ‘발작수면 및 허탈발작’ 질환자와 다른 수면장애 질환자가 합리적 이유 없이 차별취급을 받고 있다는 평등권 침해 주장과 같은 취지이므로 별도로 판단하지 아니한다. 따라서 이하에서는 심판대상조항이 수면장애 질환 중 ‘발작수면 및 허탈발작’만을 산정특례 대상으로 한 것이 평등권을 침해하는지 여부에 대하여 판단한다.

나. 심판대상조항의 평등권 침해 여부

(1) 심사기준

헌법 제11조 제1항이 규정하는 평등의 원칙은 국가가 언제 어디에서 어떤 계층을 대상으로 하여 기본권에 관한 상황이나 제도의 개선을 시작할 것인지를 선택하는 것을 방해하지 아니한다. 그것이 허용되지 아니한다면, 모든 사항과 계층을 대상으로 하여 동시에 제도의 개선을 추진하는 예외적 경우를 제외하고는 어떠한 제도의 개선도 평등의 원칙 때문에 그 시행이 불가능하다는 결과에 이르게 되어 불합리할 뿐 아니라 평등의 원칙이 실현하고자 하는 가치와도 어긋나기 때문이다. 따라서 입법자는 제도의 단계적 개선을 추진하는 경우 언제 어디에서 어떤 계층을 대상으로 하여 제도 개선을 시작할 것인지에 관한 형성의 자유를 가진다(헌재 2002. 12. 18. 2001헌마546; 헌재 2011. 6. 30. 2008헌마715등; 헌재 2012. 6. 27. 2010헌마716 참조). 이 사건도 산정특례제도를 도입하여 본인부담률을 경감하고 산정특례 대상이 되는 질환을 확대해가던 과정에서 당초 산정특례 대상이 아니었던 수면장애 질환 가운데 ‘발작수면 및 허탈발작’을 산정특례 대상으로 지정하고, 이후에도 희귀질환에 대해서는 본인부담률을 100분의 20에서 100분의 10으로 더 낮추는 한편 ‘발작수면 및 허탈발작’도 희귀질환으로 분류하여온 입법 변천과정에 비추어 볼 때, 심판대상조항에 의한 ‘발작수면 및 허탈발작’ 질환자와 다른 수면장애 질환자 사이의 차별은 제도의 단계적 개선 과정에서 나타나는 차별로서 입법자에게 상당한 입법형성의 자유가 인정되는 영역이라 할 것이다. 다만 국가가 제도의 단계적 개선을 추진하는 경우라도 수혜자 한정의 기준을 설정할 때에는 능력이 허용하는 범위 내에서 ‘합리적인 기준’에 따를 것이 요구된다.

(2) 차별의 합리성 여부

(가) 본인일부부담금 산정특례제도의 운영에 소요되는 재원은 국민건강보험 재정이다. 세계적인 경기침체, 저출산·고령화로 인한 생산인구 감소, 초고령사회 도달, 의료비 증가 등으로 인하여 건강보험의 재정불확실성은 점차 증가할 것으로 예상되므로, 국민건강보험의 지속적인 운용 및 발전을 위해서 재정수지의 균형을 이루는 재정건전성과 투명성 확보는 무엇보다 중요하다. 그런데 본인일부부담금 산정특례제도의 입법취지가 고액의 비용과 장기간 치료가 요구되는 특정중증 질환, 희귀질환 진료 시에 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜 주는 데 있다는 점, 이에 소요되는 재원은 재정건전성과 투명성 확보가 무엇보다 필요한 국민건강보험 재정이라는 점을 감안하면, 산정특례 대상은 중증도가 높고 완치가 어려운 질환일 것이 요구된다고 봄이 타당하다.

(나) 수면장애의 경우 그 원인이 복합적이고 증상이 다양한 양태로 나타나며 일시적인 수면장애는 많은 사람들에게서 흔히 나타나기도 하므로, 그 장애의 경계를 확정하는 것이 쉽지 않다. 질병관리청장의 2024. 1. 23.자 사실조회 회신서에 따르면, 수면장애 질환 중 희귀질환관리법상 희귀질환으로 지정된 질환은 기면증(‘발작수면 및 허탈발작’, 상병코드 G47.4)이 유일한데, ‘발작수면 및 허탈발작’은 주간졸음과 탈력발작으로 인해 타인과 자신에 위해를 초래하는 등 일상생활 영위가 어려운 질환으로 중증도가 인정되어 희귀질환으로 지정된 점, 특발성 과다수면이나 과다수면(상병코드 G47.1)의 경우에는 원인과 중증도가 다양하고 이차성 원인에 의한 사례(과다수면증의 경우, 약물, 정신질환, 기타 의학적 요인) 등이 섞여있어 희귀질환으로 지정되지 아니한 점이 인정된다. 이에 입법자는 질환의 유병인구, 질환 진단에 대한 기술적 수준, 질환에 대한 치료 가능성, 질환의 진단 및 치료 등에 대한 사회경제적 비용 수준 등 여러 요소를 고려하여 주간졸음증을 보이는 수면장애 중에서 ‘발작수면 및 허탈발작’만을 산정특례 대상 희귀질환으로 규정하고, 과다수면증 및 특발성 과다수면은 산정특례 대상 희귀질환으로 규정하지 아니한 것으로 보이는바, 이와 같은 입법자의 판단이 불합리하다고 보기 어렵다. 따라서 심판대상조항이 현재 수면장애 중 가장 대표적 질환이면서 중증도가 높고 완치가 어려운 질환인 ‘발작수면 및 허탈발작’만을 산정특례 대상 희귀질환으로 규정하고 그 밖에 과다수면 등의 수면장애를 별도로 산정특례 대상 희귀질환으로 규정하지 않은 것이 자의적인 차별이라 볼 수 없으므로, 심판대상조항은 청구인의 평등권을 침해하지 않는다.

6. 결론

그렇다면 이 사건 심판청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다.

재판관 이종석 이은애 이영진 김기영 문형배 이미선 김형두 정정미 정형식