청주지법 2013. 2. 19. 선고 2012나3693 판결 [부당이득금 반환]

피고는 원고에게 5,550,000원 및 이에 대하여 2011. 3. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.

주문과 같다.

1. 기초 사실

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재 또는 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.

가. 원고는 2009. 1. 27.경

소외 1과 (차량 번호 생략) 캐피탈 승용차(이하 ‘이 사건 승용차’라 한다)에 관하여 기간 2009. 1. 27.부터 2010. 1. 27.까지로 된 자동차종합보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결한 보험자이다.

나. 소외 1의 처인 소외 2는 2009. 7. 10. 이 사건 승용차를 운전하여 가던 중 도로 우측의 도랑으로 추락하는 사고를 일으켜, 경추부, 흉·요추부 염좌 등의 상해를 입었다.

다. 소외 2는 2009. 11. 2.부터 2009. 12. 8.까지 사이에 피고가 운영하는 ○○마취통증의학과의원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 원고는 피고에게 2009. 11. 2. 100만 원, 2009. 11. 10. 300만 원, 2009. 11. 17. 300만 원, 2009. 11. 24. 200만 원 등 합계 900만 원을 한도액으로 하여 소외 2의 치료비에 대한 자동차보험진료수가의 지급의사를 통지하였다.

라. 그런데 피고는 2009. 12. 7.부터 2009. 12. 8.까지 사이에 소외 2에 대하여 경추부 및 요추부의 경막외강감압신경성형술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 시행한 후, 소외 2로부터 그 비용으로 500만 원(이하 ‘이 사건 직불치료비’라 한다)을 직접 지급받았다.

마. 소외 2는 2010. 6. 3. 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 이 사건 직불치료비를 청구하였고, 원고는 2010. 6. 28. 소외 2에게 500만 원을 지급하였다.

바. 원고는 2010. 7. 22. 이 사건 직불치료비에 관하여 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사청구를 하였고, 심의회는 2010. 12. 22. 소외 2에게 이 사건 시술을 시행할 만한 신경압박 및 유착의 소견이 확인되지 않는다는 등의 이유로 피고는 원고에게 이 사건 직불치료비 500만 원을 반환하고 심사수수료 55만 원을 부담하라는 내용의 결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)을 하였다.

사. 원고와 피고는 2011. 1. 3.경 이 사건 심사결정을 각 통지받고 그로부터 30일이 지나도록 이의를 하지 아니하였으며, 원고는 2011. 3. 23. 심의회에 심사수수료 55만 원을 대납하였다.

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

(1) 원고의 주장 요지

피고는 이 사건 심사결정에 따라 원고에게 555만 원(= 500만 원 + 55만 원)을 지급할 의무가 있다.

(2) 피고의 주장 요지

자동차손해배상 보장법에 의하면, 보험회사는 의료기관으로부터 자동차보험진료수가의 청구를 받은 경우에만 심의회에 심사청구를 할 수 있는데, 피고는 원고에게 이 사건 시술에 관하여 자동차보험진료수가의 청구를 한 사실이 없으므로, 이 사건 직불치료비는 심의회의 심사대상이 될 수 없고, 따라서 이 사건 심사결정은 아무런 구속력이 없다고 보아야 한다. 또한 이 사건 시술은 자동차보험진료수가의 적용대상이 아니다.

나. 판단

자동차손해배상 보장법은, 보험회사로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 의료기관은 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있고(제12조 제2항), 보험회사는 의료기관의 자동차보험진료수가 지급청구가 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되면 그 지급청구일부터 60일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있으며(제19조 제1항), 심의회는 보험회사로부터 위와 같은 심사청구가 있으면 자동차보험진료수가기준에 따라 이를 심사·결정하여야 하고(제20조 제1항), 위 결정의 통지를 받은 당사자가 심의회의 결정내용을 받아들인 경우에는 그 수락의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난날의 다음날에 당사자 간에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다(제21조 제2항)고 규정하고 있다.

한편 자동차손해배상 보장법은 의료기관이 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고 환자(환자의 보호자를 포함한다, 이하 같다)에게 이에 해당하는 진료비를 직접 청구하는 것을 원칙적으로 금지하면서도(제12조 제5항 본문), 보험회사가 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우 등에는 예외적으로 교통사고 환자에게 해당 진료비를 청구할 수 있는 것으로(같은 항 단서) 규정하고 있다.

위와 같은 자동차손해배상 보장법의 규정을 종합하여 보면, 심의회에 대한 심사청구는 보험회사가 의료기관으로부터 자동차보험진료수가 지급청구를 받은 경우에 할 수 있는 것이고, 이 사건과 같이 의료기관인 피고가 보험회사인 원고에게 이 사건 시술에 관한 자동차보험진료수가 지급청구를 하지 아니하고 교통사고 환자인 소외 2에게 직접 이 사건 직불치료비를 청구하여 지급받은 경우는 심사청구의 대상이 될 수 없다고 봄이 상당하다.

그럼에도 원고는 이 사건 직불치료비에 관하여 심의회에 심사청구를 하여 이 사건 심사결정을 받았으므로, 이 사건 심사결정은 그 심사대상의 적격을 갖추지 못하여 무효라고 보아야 한다. 따라서 위와 달리 이 사건 심사결정이 유효함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것이다. 그런데 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.